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○答申について－４－３ (11 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会（第516回　 2／9）《厚生労働省》

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別紙６
体外診断用医薬品保険適用希望書等取下げ書

提出年月日

提出書類名

販売名
製品名

製品コード

製品名・製品コード

承認年月日

承認番号

又は

又は

認証年月日

認証番号

（及び最終一部変更年月日）

電話番号：

担当者名
担当者連絡先

Ｅ－ｍａｉｌ：

取下げ理由

上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。
年

月

日

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

殿

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