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○答申について－４－３ (6 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会（第516回　 2／9）《厚生労働省》

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別紙１
整理番号
体外診断用医薬品保険適用希望書

測

定

販

項

売

目

名

測

定

目

的

測

定

方

法

薬

事

承

認

□定性

□半定量

□定量

（認証）番号及び
承認（認証）年月日
保

険

区

分
担当者名：

電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

担 当 者 連 絡 先

備

考

上記により、体外診断用医薬品の保険適用を希望します。
年

月

日

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

殿

-6-

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