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○答申について－４－３ (7 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会（第516回　 2／9）《厚生労働省》

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別紙２

同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認番号又は認証番号
通知された区分案

準用検査技術案
販売金額

本体外診断用医薬品使用患者数

初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
担当者名：

電話番号：

担当者連絡先
備

Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、通知された決定案に同意します。

年

月

日

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

殿

-7-

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