④普及性の変化
※下記のように推定した根拠

再評価によって対象患者数や実施回数が変化するものではない。年間対象患者については令和元年社会医療診療行為別調査
および○○学会の△調査による。

年間対象者数 見直し前の症例数（人）
の変化
見直し後の症例数（人）

●人

年間実施回数 見直し前の回数（回）
の変化等
見直し後の回数（回）

◆回

⑤医療技術の成熟度
・学会等における位置づけ
・難易度（専門性等）

前述のとおり、○○学会の△ガイドラインにおいて、～に対する●●挿入術は、第一選択の治療法と位置づけられている。
合併症として○のリスクが指摘されているため、△ガイドラインにおいても当該技術に習熟した医師による実施が求められ
ている。なお、外保連試案において、●●挿入術の難易度は～である。

施設の要件
（標榜科、手術件数、検査や手
・施設基準
（技術の専門 術の体制等）
性等を踏ま
人的配置の要件
え、必要と考
（医師、看護師等の職種や人
えられる要件
数、専門性や経験年数等）
を、項目毎に
記載するこ
その他
と）
（遵守すべきガイドライン等そ
の他の要件）

～科又は～科を標榜している
透視下に処置が実施できる設備があること
○などの処置中の合併症発生時に対応可能な体制がとれること

⑥安全性
・副作用等のリスクの内容と頻度

最も危惧すべき合併症は○であり、特に～のような患者に多い。予防には～が有効であり、処置中に～することでリスクが
低減されるという報告もある。また、○○や△の発生リスクもあるが、その確率は1％未満と報告されている。

⑦倫理性・社会的妥当性
（問題点があれば必ず記載）

問題なし

見直し前
⑧点数等見直
見直し後
しの場合
その根拠

◎○◎
＊＊＊
～に対する●●挿入術は○○挿入術よりも実施時間が長い等から、◎分だけ増点とした。

区分
⑨関連して減
点や削除が可 番号
能と考えられ 技術名
る医療技術
（当該医療技
具体的な内容
術を含む）
プラスマイナス
予想影響額（円）
⑩予想影響額

その根拠

○人

◇回

主たる実施医師は、当該技術を○件以上経験した～科の医師であることが望ましい。

前述の△ガイドライン

Ｊ
999 9
○○挿入術
現行、～に対する●●挿入術は○○挿入術と同等の評価となっているが、●●挿入術と○○挿入術が別に評価される場合、
難易度や処置時間等の観点から、○○挿入術の見直しも可能である。
増（＋）
●●●
予想される当該技術に係る年間医療費＝妥当と思われる診療報酬点数（＊＊＊点）×10円/点×年間対象患者数（○人）×
一人当たりの年間実施回数（１回）＝★★★円
当該技術の保険収載に伴い減少すると予想される医療費＝△△△円
★★★円ー△△△円＝●●●円

備考
⑪算定要件の見直し等によって、新たに使用さ
れる医薬品、医療機器又は体外診断薬

なし

⑫その他

なし

⑬当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者
等

◎○学会

⑯参考文献１

⑯参考文献２

１）名称
２）著者

△ガイドライン
○○学会

３）雑誌名、年、月、号、ペー
ジ

△ガイドライン、××年、××ページ

４）概要

●●挿入術は～に対する第一選択の治療法と位置づけられている。

１）名称
２）著者

～に対する●●挿入術の有効性
○▲◇×

３）雑誌名、年、月、号、ペー
ジ

○○学会誌、◆◆年、◇月、□□号、○○－◎◎

４）概要

～に対する●●挿入術に関するメタ解析の結果、●●挿入術は既存標準治療よりも有意に…であった。