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総－10－２○薬価算定の基準の改正について (11 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00175.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第538回 2／15）《厚生労働省》 |
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別紙様式３
薬価算定案等不服意見書
成分名
品目名
通知された算定案等
算定方式：
比較薬 ：
補正加算：
算定式 ：
新薬創出等加算の該当性：
費用対効果評価の指定基準の該当性：
算定案に対する意見及びその根拠
上記により通知された薬価算定案等に対する意見を提出します。
年
月
日
住所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣
殿
11
薬価算定案等不服意見書
成分名
品目名
通知された算定案等
算定方式：
比較薬 ：
補正加算：
算定式 ：
新薬創出等加算の該当性：
費用対効果評価の指定基準の該当性：
算定案に対する意見及びその根拠
上記により通知された薬価算定案等に対する意見を提出します。
年
月
日
住所
法人にあっては、主
たる事務所の所在地
氏名
法人にあっては、名
称及び代表者の氏名
厚生労働大臣
殿
11