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総－10－２○薬価算定の基準の改正について (12 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00175.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第538回 2／15）《厚生労働省》 |
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別紙様式４
薬価基準収載医薬品に関する供給開始報告書
年
月
厚生労働省医政局長 殿
所在地
会社名
代表者
報
告
事
項
１．薬価基準収載医薬品コード(12桁ｺｰﾄﾞ)
２．収 載 名 （ 販 売 名 ）
３．規格単位
４．承認番号及び承認年月日
５．製造販売業者名
６．薬価基準収載年月日
７．供給開始年月
８．供給開始を証明する書面
別添
(医療機関等に対する販売伝票の写)
９．薬価基準収載後３ヵ月以内に供給する
ことができなかった場合はその理由
10．ＧＳ１コード
包 装 単 位
Ｇ
（注）本報告書は、規格単位別に作成すること。
12
Ｓ １ コ ー ド
日
薬価基準収載医薬品に関する供給開始報告書
年
月
厚生労働省医政局長 殿
所在地
会社名
代表者
報
告
事
項
１．薬価基準収載医薬品コード(12桁ｺｰﾄﾞ)
２．収 載 名 （ 販 売 名 ）
３．規格単位
４．承認番号及び承認年月日
５．製造販売業者名
６．薬価基準収載年月日
７．供給開始年月
８．供給開始を証明する書面
別添
(医療機関等に対する販売伝票の写)
９．薬価基準収載後３ヵ月以内に供給する
ことができなかった場合はその理由
10．ＧＳ１コード
包 装 単 位
Ｇ
（注）本報告書は、規格単位別に作成すること。
12
Ｓ １ コ ー ド
日