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資料２ 電子処方箋モデル事業の取組報告 (10 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31461.html |
| 出典情報 | 電子処方箋推進協議会（第1回 2／27）《厚生労働省》 |
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紙の処⽅箋
紙の処⽅箋 ︓ 電⼦処⽅箋対応
処
方
電子処方箋対応
引換番号9999
箋
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です)
患
自
保険者番号
公費負担者番号
公費負担医療
の受給者番号
ｼｰｴｽｱｲ ｶﾝｼﾞｬ
氏名
CSI
被保険者証・被保険者
手帳の記号・番号
保険医療機関の
所在地および名称
令和 4年 9月15日
電話番号
保険医氏名
都道府県
番
号
者 生年月日
区分
交付年月日
殿
患者
平成 9年 1月 1日 女
内科
一郎
医療機関
コ ー ド
印
9999999
処方箋の使用期間
年
月
特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること
日
変更不可 個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合
には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
処
01)
ノイキノン錠 １０ｍｇ ........................... 1 錠
メイラックス錠 １ｍｇ ........................... 1 錠
[用法] 1日1回 朝食後
－－－ 以下余白 －－－
CSI
殿
患者
平成 9年 1月 1日 女
被保険者証・被保険者
手帳の記号・番号
保険医療機関の
所在地および名称
電話番号
保険医氏名
都道府県
番
号
内科
内科
一郎
印
電カルの処方オー
01
1
9999999
交付年月日 令和 4年 9月15日
処方箋の使用期間
年
月
日
ダーが電子処方箋
特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること
管理サービスに登
録される
点数表
番 号
医療機関
コ ー ド
変更不可 個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合
には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
３日分
01)
ノイキノン錠 １０ｍｇ ........................... 1 錠
メイラックス錠 １ｍｇ ........................... 1 錠
[用法] 1日1回 朝食後
－－－ 以下余白 －－－
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
３日分
電⼦処⽅箋管理サービスとの間で
正確に伝達されているのか動作確認
方
保険医署名
箋
保険者番号
公費負担医療
の受給者番号
ｼｰｴｽｱｲ ｶﾝｼﾞｬ
氏名
者 生年月日
区分
処
方
備
方
公費負担者番号
患
内科
01 番点数表
号 1
費
処
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です)
調剤薬局で
電⼦処⽅箋管理
自サービスに登録
費
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
備
自費
考
保険医署名
自費
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合には「レ」又は「×」を記載すること。）
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（
年
月
日）
年
月
日）
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
調剤済年月日
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
印
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合には「レ」又は「×」を記載すること。）
□保険医療機関へ情報提供
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
日）
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（
公費負担者番号
調剤済年月日
公費負担医療
の受給者番号
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
年
月
日）
年
月
日）
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
日）
公費負担者番号
印
公費負担医療
の受給者番号
9
紙の処⽅箋 ︓ 電⼦処⽅箋対応
処
方
電子処方箋対応
引換番号9999
箋
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です)
患
自
保険者番号
公費負担者番号
公費負担医療
の受給者番号
ｼｰｴｽｱｲ ｶﾝｼﾞｬ
氏名
CSI
被保険者証・被保険者
手帳の記号・番号
保険医療機関の
所在地および名称
令和 4年 9月15日
電話番号
保険医氏名
都道府県
番
号
者 生年月日
区分
交付年月日
殿
患者
平成 9年 1月 1日 女
内科
一郎
医療機関
コ ー ド
印
9999999
処方箋の使用期間
年
月
特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること
日
変更不可 個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合
には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
処
01)
ノイキノン錠 １０ｍｇ ........................... 1 錠
メイラックス錠 １ｍｇ ........................... 1 錠
[用法] 1日1回 朝食後
－－－ 以下余白 －－－
CSI
殿
患者
平成 9年 1月 1日 女
被保険者証・被保険者
手帳の記号・番号
保険医療機関の
所在地および名称
電話番号
保険医氏名
都道府県
番
号
内科
内科
一郎
印
電カルの処方オー
01
1
9999999
交付年月日 令和 4年 9月15日
処方箋の使用期間
年
月
日
ダーが電子処方箋
特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること
管理サービスに登
録される
点数表
番 号
医療機関
コ ー ド
変更不可 個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合
には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
３日分
01)
ノイキノン錠 １０ｍｇ ........................... 1 錠
メイラックス錠 １ｍｇ ........................... 1 錠
[用法] 1日1回 朝食後
－－－ 以下余白 －－－
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
３日分
電⼦処⽅箋管理サービスとの間で
正確に伝達されているのか動作確認
方
保険医署名
箋
保険者番号
公費負担医療
の受給者番号
ｼｰｴｽｱｲ ｶﾝｼﾞｬ
氏名
者 生年月日
区分
処
方
備
方
公費負担者番号
患
内科
01 番点数表
号 1
費
処
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です)
調剤薬局で
電⼦処⽅箋管理
自サービスに登録
費
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
備
自費
考
保険医署名
自費
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合には「レ」又は「×」を記載すること。）
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（
年
月
日）
年
月
日）
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
調剤済年月日
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
印
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合には「レ」又は「×」を記載すること。）
□保険医療機関へ情報提供
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
日）
□１回目調剤日（
次回調剤予定日（
公費負担者番号
調剤済年月日
公費負担医療
の受給者番号
保険薬局の所在
地 及 び 名 称
保険薬剤師氏名
年
月
日）
年
月
日）
□２回目調剤日（
次回調剤予定日（
年
月
日）
年
月
日）
□３回目調剤日（
年
月
日）
公費負担者番号
印
公費負担医療
の受給者番号
9