令和５年３月２日
令和４年度第４回
医薬品等安全対策部会

資料２－１３
人血小板濃厚液の使用時の安全確保措置の周知について
令和５年３月２日
医薬安全対策課
血 液 対 策 課
概要
○ 輸血用血液製剤は、人の血液を原料としていることに由来する感染症伝搬等のリスクを
完全には排除できないことから、添付文書等により必要な注意喚起を行ってきた。
○ 今般、人血小板濃厚液の使用後に細菌感染が疑われる症例が２症例報告され、いずれも
患者血液培養の結果、Morganella morganii（以下、
「M.morganii」と略す）が検出され
たと報告があった。事例１、事例２の被疑薬は同一供血者からの同一採血より製造され
ており、うち１症例は死亡されたことが判明した。いずれも重大な事例であることから
令和４年度第１回血液事業部会および第２回の同部会に報告された。
＜事例１＞
悪性腫瘍にて手術予定であった 70 代男性。手術前に血小板輸血を行ったところ、投
与 50 分後より頭痛、吐き気、咳嗽あり。アレルギー症状が疑われ、輸血は中止、手術
も中止となった。投与 2 時間後、体温 39.8℃を呈し、血液培養検体より M.morganii が
同定された。メロペネム水和物が投与開始され、回復するも後遺症あり。当該製剤と患
者から検出された M.morganii が一致した。
＜事例２＞
狭心症に対し緊急手術目的に冠動脈バイパス術を施行した 70 代男性。投与後 1 日目
に血圧の急激な低下、多臓器障害が出現し、メロペネム水和物、バンコマイシン塩酸塩
投与開始された。血液培養検体からは M.morganii が同定された。投与後 3 日目に敗血
症性ショックにて死亡された。
○ これらの事例を受けて、令和５年２月 28 日付けで「人血小板濃厚液の使用時の安全確
保措置の周知徹底について」を発出し、改めて、医療関係者に対し注意喚起を行った。