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様式（サンプル）外来機能報告_様式１ (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000095525_00009.html |
| 出典情報 | 外来機能報告［令和4年度外来機能報告（報告様式2）の報告開始等について］（3／6）《厚生労働省》 |
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≪病床・外来管理番号：／貴院名：≫
令和４年度外来機能報告
報告様式１
○ 必須項目は、記入欄を太枠で囲んでいます。
○ 任意の報告項目についてご報告いただく場合には、当該項目のすべての設問にご記入ください。
〇 記入欄が橙色に塗りつぶされた項目は、病床機能報告と共通の設問です。病床機能報告で報告する場合は省略可能です。
【基本情報】
② 貴院名
〒
LE
① 病床・外来管理番号
-
MP
③ 医療機関住所
氏名（漢字）
④ 報告担当者
連絡先
氏名（ひらがな）
部署名
SA
１.報告対象
⑤ 病床機能報告の報告
対象機関の該当有無
電話番号
市外
局番
-
-
FAX番号
市外
局番
-
-
ｅ-ｍａｉｌ
＠
２.報告対象外
⇒
※1.の場合は、病床機能報告と重複する設問は省略可
設問番号：(1)、(53)〜(63)、(67)〜(88)
１．設置主体 【令和４年７月１日時点】（無床診療所のみご回答ください）
１．厚生労働省
２．独立行政法人国立病院機構
３．国立大学法人
５．国立高度専門医療研究センター６．独立行政法人地域医療機能推進機構
10．地方独立行政法人
11．日赤
16．健康保険組合及びその連合会
21．私立学校法人
12．済生会13．北海道社会事業協会
４．独立行政法人労働者健康安全機構
７．その他（国）
14．厚生連
17．共済組合及びその連合会18．国民健康保険組合
22．社会福祉法人
23．医療生協
24．会社
８．都道府県
15．国民健康保険団体連合会
19．公益法人
25．その他の法人
20．医療法人
26．個人
該当番号 ⇒
1
９．市町村
(1)
令和４年度外来機能報告
報告様式１
○ 必須項目は、記入欄を太枠で囲んでいます。
○ 任意の報告項目についてご報告いただく場合には、当該項目のすべての設問にご記入ください。
〇 記入欄が橙色に塗りつぶされた項目は、病床機能報告と共通の設問です。病床機能報告で報告する場合は省略可能です。
【基本情報】
② 貴院名
〒
LE
① 病床・外来管理番号
-
MP
③ 医療機関住所
氏名（漢字）
④ 報告担当者
連絡先
氏名（ひらがな）
部署名
SA
１.報告対象
⑤ 病床機能報告の報告
対象機関の該当有無
電話番号
市外
局番
-
-
FAX番号
市外
局番
-
-
ｅ-ｍａｉｌ
＠
２.報告対象外
⇒
※1.の場合は、病床機能報告と重複する設問は省略可
設問番号：(1)、(53)〜(63)、(67)〜(88)
１．設置主体 【令和４年７月１日時点】（無床診療所のみご回答ください）
１．厚生労働省
２．独立行政法人国立病院機構
３．国立大学法人
５．国立高度専門医療研究センター６．独立行政法人地域医療機能推進機構
10．地方独立行政法人
11．日赤
16．健康保険組合及びその連合会
21．私立学校法人
12．済生会13．北海道社会事業協会
４．独立行政法人労働者健康安全機構
７．その他（国）
14．厚生連
17．共済組合及びその連合会18．国民健康保険組合
22．社会福祉法人
23．医療生協
24．会社
８．都道府県
15．国民健康保険団体連合会
19．公益法人
25．その他の法人
20．医療法人
26．個人
該当番号 ⇒
1
９．市町村
(1)