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様式（サンプル）外来機能報告_様式１ (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000095525_00009.html |
| 出典情報 | 外来機能報告［令和4年度外来機能報告（報告様式2）の報告開始等について］（3／6）《厚生労働省》 |
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≪病床・外来管理番号：／貴院名：≫
本様式の報告内容について、貴院で【令和３年４月１日～令和４年３月31日】の１年間分の状況を令和４年７月１日時点で報告することが
困難な場合は、下の項目にチェックを入れて、令和４年７月１日時点で「月単位」で報告が可能な過去の期間をご記入ください。本様式で
過去１年間の状況を報告する項目では、ご記入いただいた対象期間における状況についてご記入ください。
(89)
「月単位」で報告が可能な過去の期間
令和３年４月１日～令和４年７月１日の間に
報告困難な時期あり
⇒
令和
年
月
SA
MP
※(53)～(88)の記入欄のうち、無記入のものはゼロとみなします。
年
月
末日
(90)
LE
その他、ご報告にあたっての特記事項【自由記入欄】
１日 〜 令和
6
本様式の報告内容について、貴院で【令和３年４月１日～令和４年３月31日】の１年間分の状況を令和４年７月１日時点で報告することが
困難な場合は、下の項目にチェックを入れて、令和４年７月１日時点で「月単位」で報告が可能な過去の期間をご記入ください。本様式で
過去１年間の状況を報告する項目では、ご記入いただいた対象期間における状況についてご記入ください。
(89)
「月単位」で報告が可能な過去の期間
令和３年４月１日～令和４年７月１日の間に
報告困難な時期あり
⇒
令和
年
月
SA
MP
※(53)～(88)の記入欄のうち、無記入のものはゼロとみなします。
年
月
末日
(90)
LE
その他、ご報告にあたっての特記事項【自由記入欄】
１日 〜 令和
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