（参考）パターン①の場合の様式イメージ

※

自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に１～５回
目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。

※

１～５回目接種の記録を印字する場合は、１～５回目接種について、接種回数、接種年月
日及びメーカー／Lot No.を印字することで、本様式を１～６回目接種の接種済証とすること
が可能である。なお、その際は、以下の点に留意すること。
・

接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村がプレ
プリントすること。

・

当該市町村において１～５回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に
「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。

・

「＊」等を印字する場合は、１～５回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生まない
よう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行
された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注意書きを
記載することが考えられること。

・ 必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であること。
・

印字のためにシステム改修を行う市町村においては、例えば、予め１～７回目分の印字
を行うことを想定してシステムの設定を行うなど、今後、更に記載すべき接種回数が増えた
場合にも、都度改修を行わずとも、柔軟に対応できるようなシステム改修を検討すること。

接種済証の様式：パターン②の場合
項目

仕様

サイズ

縦 99.0～105.0mm×横 63.0mm ※タイトル部分は除く
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