紙質

上質紙 52～55kg ベース

糊加工

普通粘着以上の糊

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を
1枚

その他

最上部の表題、６回目等記載欄及び被接種者等情報欄は
それぞれ切り離すことができないようにすること（ミシン目は不
要）

※

下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、接種済証部分のレイアウトは適宜変
更して差し支えない。

接種済証の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

３回目、４回目、５回目又は６回目 → 計 1 枚
※回数は、当該被接種者についての通算の新型コ
ロナワクチン接種回数を印字すること

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けるこ
と

3

メーカー／Lot No.

医療機関等でワクチンシール（Lot No.）を貼付する
ため、記入領域を設けること

4

被接種者氏名

20 文字
※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文字
のフォントを変更することは差し支えない

5

被接種者住所

住民票に記載されている住所を印字すること

6

被接種者生年月日

被接種者の生年月日を印字すること

7

首長名

「都道府県名＋市町村長名」を記載（首長の個人
名は印字しないことも可能）

接種記録書
接種記録書の様式
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※全国統一の標準的な様式を用いること

その他

・氏名、住所、生年月日、券番号は被接種者本人に手書き
で記載させること

※

氏名等の偽装等の防止のため、発行時に、氏名等の記載を接種券等と照合すること。

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