写式用紙により作成する場合は、以下の２点を遵守し、上記のパターン②の様式で作成する
こと。
（ⅰ）１枚目の紙厚は、ノーカーボン紙（感圧紙）Ｎ６０（コピー用紙と同等、0.08mm、55～70kg
ベース）とすること。
（ⅱ）記載事項の明瞭さを考慮して、１枚目を国保連提出用とすること。
※

予診票に色紙を使用したり、接種券の一部を着色したりする場合等においては、当該加
工が国保連の請求支払事務に影響を与える可能性があることから、適宜国保連と事前調整
すること。

②

接種券の様式
接種券の様式
項目

仕様

サイズ

接種券 1 枚当たり：縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm

紙質

（パターン②の場合）上質紙 52～55kg ベース

糊加工

（パターン②の場合）普通粘着以上の糊

必要枚数

・１回のみの接種を想定するため計１枚
・（パターン②の場合）「予診のみ」の場合に利用する券を計１枚

その他

・OCR の読取りに影響のない用紙であること
・（パターン②の場合）接種券は台紙から剥がしやすいようミシン目を
入れるなどの加工をすること

※

（パターン②の場合）上記の仕様を満たす場合、市販の宛名シールを利用することは差し
支えない。

※

接種券の一部を着色する場合等においては、当該加工が国保連の請求支払事務に影響
を与える可能性があることから、適宜国保連と事前調整すること。
接種券の印字内容
No

印字項目

備考

1

券種

「２」とし、破線で区切り「（□予診のみ）」と印字すること

2

接種回数

「３回目」、「４回目」、「５回目」又は「６回目」とし、数字と
文字の間を破線で区切ること
※回数は、当該被接種者についての通算の新型コロナ
ワクチン接種回数を印字すること

3

請求先

・市町村名（都道府県名＋市町村名）
・市町村 No（総務省全国地方公共団体コード６桁）
※請求支払事務に支障を来すことのないよう、誤りに留
意されたい
※掲載 URL
https://www.soumu.go.jp/denshijiti/code.html

4

券番号

・算用数字 10 桁（固定値・前ゼロ詰め）
7