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今後の新型コロナワクチン接種について（その4） (14 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_notifications.html
出典情報 今後の新型コロナワクチン接種について（その4）（3／7付　事務連絡）《厚生労働省》

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（参考）接種記録書のイメージ

※

「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差し支
えない。

接種記録書の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空白を
開けておくこと）

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

3

メーカー

医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）を貼

／Lot No.

付するため、記入領域を設けること

4

接種会場

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

5

被接種者氏名

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること

6

被接種者住所

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること

7
8

被 接 種 者 生 年 月 接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
日

領域を設けること

券番号

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること

以上
14

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