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資料３別添 「全ゲノム解析等実行計画」がん領域の説明文書用モデル文案改定案 (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31469.html |
| 出典情報 | 厚生科学審議会 科学技術部会全ゲノム解析等の推進に関する専門委員会（第14回 3／9）《厚生労働省》 |
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以下は同意書に記載
②についての希望の確認（同意書に記載）
② その他あなたや血縁者の健康管理の参考になる所見が得られた場合について
□情報提供を希望する ・
□情報提供を希望しない
本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望の確認（同意書に記載）
本研究で得られた所見に関する情報をご家族等にお伝えすることについて
□ご家族等に伝えてよい ・
□自分以外誰にも伝えないでほしい
情報を伝えたい方の連絡先等
氏名
続柄
連絡先
以下は希望変更申出書に記載
②についての希望の変更（希望変更申出書に記載）
② その他あなたや血縁者の健康管理の参考になる所見が得られた場合について
□「情報提供を希望する」から「情報提供を希望しない」に変更する
□「情報提供を希望しない」から「情報提供を希望する」に変更する
本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望の変更（希望変更申出書に記載）
本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望を
□「自分以外誰にも伝えないでほしい」から「ご家族等に伝えてよい」に変更する
情報を伝えたい方の連絡先等
氏名
続柄
連絡先
□「ご家族等に伝えてよい」から「自分以外誰にも伝えないでほしい」に変更する
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②についての希望の確認（同意書に記載）
② その他あなたや血縁者の健康管理の参考になる所見が得られた場合について
□情報提供を希望する ・
□情報提供を希望しない
本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望の確認（同意書に記載）
本研究で得られた所見に関する情報をご家族等にお伝えすることについて
□ご家族等に伝えてよい ・
□自分以外誰にも伝えないでほしい
情報を伝えたい方の連絡先等
氏名
続柄
連絡先
以下は希望変更申出書に記載
②についての希望の変更（希望変更申出書に記載）
② その他あなたや血縁者の健康管理の参考になる所見が得られた場合について
□「情報提供を希望する」から「情報提供を希望しない」に変更する
□「情報提供を希望しない」から「情報提供を希望する」に変更する
本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望の変更（希望変更申出書に記載）
本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望を
□「自分以外誰にも伝えないでほしい」から「ご家族等に伝えてよい」に変更する
情報を伝えたい方の連絡先等
氏名
続柄
連絡先
□「ご家族等に伝えてよい」から「自分以外誰にも伝えないでほしい」に変更する
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