署

名 欄

（自ら・本人に代わり）ゾコーバ®錠 125mg による治療を受けることに同意いたします。
※妊娠している女性又は妊娠している可能性のある女性は服用できないことを確認しました。
患者：（自署又は代筆）
氏名

西暦

年

月

日

月

日

住所

※患者本人の自署及び同意が困難な場合は、代諾者が患者本人の氏名を記入の上、代諾者の署名をお願いいたします。

代諾者：（自署） 本人との関係又は続柄
氏名

西暦

年

住所

※同意取得日時点で患者本人が未成年の場合、患者本人の署名に加え、代諾者の署名をお願いいたします。
※「民法の一部を改正する法律」の 2022 年 4 月 1 日施行に伴い、成年年齢に達する基準は以下の通りになります。
2022 年 4 月 1 日時点で 18 歳以上 20 歳未満の人：2022 年 4 月 1 日で成年
2022 年 4 月 1 日時点で 18 歳未満の人：18 歳の誕生日で成年

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患者又は代諾者の方は同意説明文書及び同意書の控えをお受け取りください。

担当医師記入欄
本剤について上記の患者又は代諾者に説明しました。
担当医師氏名：（自署）
氏名

西暦

医療機関名

℡

年

月

日

※本同意書は適切に保管する。

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2023/3 作成