用を含め調整可能）
①あなたのご病気に関連する所見
本研究で得られたあなたの現在のご病気に関連する所見については，医師からあなたに
お伝えする予定です。あなたのご病気の診断・治療にとって参考となる所見が得られた場合
には，診療に役立てることが可能です。
ただし，全ゲノム解析の結果を診療や健康管理に活用する仕組みは，現在，研究開発の段
階にあります。参考となる所見が得られるかどうかを予測することは容易でなく，そのよう
な所見が得られる割合や時期についてお約束するものではありません。また，解析技術の違
いにより，他の手法を用いた検査では見つかる遺伝子の変化が全ゲノム等解析では検出さ
れない場合もあります。
［各研究班で記載］診療に用いる場合に想定される具体的対応について確認検査・遺伝カ
ウンセリングの必要性，費用等含めて記載
②その他あなたや血縁者の健康管理の参考になる所見が得られた場合
全ゲノム等解析では，あなたの現在のご病気だけでなく他の疾患と関連する遺伝子の変
化等が見つかる可能性があります。
本研究によりこのような遺伝子の変化が判明し，あなたやあなたの血縁者の健康管理の
参考となる所見が得られた場合に，その情報をお知りになりたいかどうかについてのご希
望をお知らせください。
［各研究班で記載］情報提供の対象（例：遺伝性腫瘍）および確認検査・遺伝カウンセリン
グ等の想定される具体的対応について費用も含めて記載
以下は同意書に記載
②についての希望の確認（同意書に記載）
② その他あなたや血縁者の健康管理の参考になる所見が得られた場合について
□情報提供を希望する ・

□情報提供を希望しない

本研究で得られた所見をお伝えする方についての希望の確認（同意書に記載）
本研究で得られた所見に関する情報をご家族等にお伝えすることについて
□ご家族等に伝えてよい ・

□自分以外誰にも伝えないでほしい

情報を伝えたい方の連絡先等
氏名

続柄

連絡先

以下は希望変更申出書に記載

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