感染症報告事例一覧

日赤番号

識別番号

PDI-3-22AA-22000047
00042

報告受領日

2022/11/25

販売名（一般名）

患者 年
性別 代

照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
女
（放射線照射））

原疾患（簡略
名）

70 血液腫瘍

感染症名

敗血症性
ショック

投与年月

22/11

投与前検査(年月)

-

投与後検査(年月)

輸血開始1時間後 悪寒の訴えあり、戦慄あり。輸血中止。生理食塩液点滴投与。BT 36.7℃、BP 181/103 mmHg、HR 96 /min、SpO2 99％。ヒドロコルチゾンコハク酸エステル
ナトリウム 100 mg＋生理食塩液 50 mL投与。
輸血中止30分後 戦慄ほぼなし。BT 38.5℃、BP 168/94 mmHg、HR 116 /min、RR 18 /min、SpO2 98％。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 200 mg＋生理食塩液 50
mL投与。
輸血中止1時間10分後 ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム投与終了。BT 37.9℃、BP 143/80 mmHg、HR 114 /min、RR 16 /min、SpO2 94％。悪寒あり。ヒドロコルチ
ゾンコハク酸エステルナトリウム 200 mg＋生理食塩液 50 mL投与。
輸血中止1時間50分後 尿意あるが排尿なし。便失禁あり。
輸血中止2時間後 嘔吐あり。BP 128/60 mmHg、HR 60 /min、RR 20 /min、SpO2 92-94％。
輸血中止2時間10分後 閉眼がち。
輸血中止2時間15分後 BP 108/47 mmHg、HR 126 /min、RR 18 /min、SpO2 90-92％。口唇色不良。末梢冷感あり。
輸血中止2時間25分後 呼吸苦増悪。BP 122/41 mmHg、HR 126 /min、RR 19 /min、SpO2 90％。アドレナリン 0.5 mg筋肉内投与。
輸血中止2時間30分後 呼吸苦消失。口唇色改善。BP 105/53 mmHg、HR 126 /min、RR 20 /min、SpO2 100％(O2 カヌラ 4 L/min)。
輸血中止2時間45分後 ICU入院。
輸血中止3時間15分後 ファモチジン 20 mg＋d-クロルフェニラミンマレイン酸塩 5 mg＋生理食塩液 50 mL投与。
輸血中止3時間30分後 血液培養検査実施（2セット）。
輸血中止4時間2分後 セフェピム塩酸塩水和物 2 g＋生理食塩液 100 mL投与。
輸血中止6時間31分後 メチルプレドニゾロンコハク酸エステル 40 mg＋生理食塩液 100 mL投与。
輸血中止6時間34分後 BP 77/49 mmHg。
輸血中止7時間2分後 生理食塩液 500 mL全開投与。
輸血中止8時間18分後 BP 60 mmHg台に低下。ノルアドレナリン 5 mg＋生理食塩液 2 mL/h投与開始。

PMDA提出資料より血液対策課作成

日赤投与前
検査
(年月)

日赤投与後
検査
(年月)

当該輸血用血液の残余に
て細菌培養試験を実施し、
Staphylococcus aureus を
同定。
患者及び当該輸血用血液
の残余より検出された2つ
の菌株の遺伝子型試験を
実施し、両者に差異を認め ず。

受血者個別
NAT

献血者個別NAT

併用血液製
剤等

備考

供血者再献 同一供血者製剤 同一供血者製剤 重篤性（担当医
血
確保
使用
の見解）

国内輸血用血液製剤

重篤性（企
業の見解）

転帰

-

-

-

被疑薬：採血4日目の照射濃厚血小板-LR（1本）

-

1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板
-LRを製造。原料
血漿は確保済
み。

濃厚血小板-LR
は医療機関へ供
給済みであり、
重篤
受血者は細菌感
染を疑う症状な
し。

重篤

回復

当該輸血用血液の残余に
て細菌培養試験を実施し、 陰性。

-

-

-

被疑薬：採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）

-

1本の原料血漿、
1本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は医療機関へ供 重篤
血漿は確保済
給済み。
み。

重篤

軽快

当該輸血用血液の使用済
みバッグ内残渣にて細菌培 養試験を実施し、陰性。

-

-

-

被疑薬：採血11日目の照射赤血球液-LR（1本）

-

1本の原料血漿を
製造。確保済み。

重篤

重篤

死亡

同一採血番号の血漿にて
無菌試験を実施し、適合。

-

-

-

-

被疑薬：採血10日目の照射赤血球液-LR（1本）

-

1本の原料血漿を
製造。確保済み。

非重篤

重篤

回復

同一採血番号の血漿にて
無菌試験を実施し、適合。

-

-

-

-

被疑薬：採血6日目の照射洗浄赤血球液-LR（1本）

-

1本の原料血漿を
製造。確保済み。

重篤

重篤

回復

当該輸血用血液（照射濃厚
血小板－LR）の残余にて細
菌培養試験を実施し、陰
性。
当該輸血用血液（照射赤血
球液－LR）と同一採血番号
の血漿にて無菌試験を実
施し、適合。

-

-

-

被疑薬：採血7日目の照射赤血球液-LR（1本）、採血3日目の照射濃厚血小板-LR（1本）

-

2本の原料血漿、
1本の濃厚血小板 濃厚血小板-LR
-LRを製造。原料 は医療機関へ供 重篤
血漿は全て確保 給済み。
済み。

重篤

死亡

当該輸血用血液の使用済
みバッグ内残余にて細菌培
養試験、エンドトキシン試験
を実施。
細菌培養試験：陰性。
エンドトキシン試験：基準値
以下。

-

-

-

被疑薬：採血11日目の照射赤血球液－LR（1本）

-

1本の原料血漿を
製造。確保済み。

重篤

未回復

当該輸血用血液と同一採
血の血液から製造した血小
板製剤の使用済みバッグ
内残渣にて細菌培養試験
を実施し、陰性。

輸血翌日 ノルアドレナリン 1 mL/hに減量。
輸血日実施の患者血液培養検査からメチシリン感受性黄色ブドウ球菌を同定。
輸血2日後 酸素中止。
酸素中止1時間後 ノルアドレナリン投与中止。

PDI-3-22AA-22000048
00041

2022/11/28

照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
男
（放射線照射））

70 血液腫瘍

細菌感染

22/11

輸血開始1時間39分前 BT
36.7℃、BP 115/63 mmHg、HR
78 /min、SpO2 96％。

輸血開始5分後 戦慄あり、悪寒あり。輸血中止。
輸血中止20分後 戦慄軽快。輸血再開。
輸血再開5分後 戦慄なし、発熱なし。
内視鏡検査施行。
輸血再開1時間20分後 戦慄あり。BT 38.1℃、BP 152/65 mmHg、HR 144 /min、SpO2 86％。
ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg静脈内投与。O2 カヌラ 3 L/min。
輸血再開1時間35分後 輸血中止。
輸血中止23分後 BT 40.0℃、BP 113/54 mmHg、HR 126 /min、SpO2 94％(O2 3 L/min)。
輸血中止30分後 BT 40℃。
輸血中止2時間後 血液培養検査実施。
輸血中止3時間40分後 BT 38.6℃、BP 94/56 mmHg、HR 103 /min、SpO2 95％。
輸血中止3時間50分後 BT 38.6℃。
輸血翌日 BT 36.9℃、BP 68/35 mmHg、HR 68 /min、SpO2 97％。
セフトリアキソンナトリウム水和物 2 g/日投与開始。
バイタル測定5時間53分後 BT 36.7℃、BP 109/60 mmHg、HR 68 /min、SpO2 98％。
バイタル測定6時間後 胸部X線検査にて、浸潤影なし。心拡大なし。
輸血5日後 院内にて実施の患者血液培養検査は陰性。

PDI-3-22AA-22000049
00043

PDI-3-22AA-22000051
00045

2022/11/28

2022/11/30

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
男
照射））

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
男
照射））

70

60

循環器疾患
循環器疾患

細菌感染

腎・泌尿器系
疾患
菌血症
糖尿病
血液疾患

22/11

22/11

輸血41日前 心エコーにて、心機
能良好。
輸血開始20分後 徐々に頻脈あり。
輸血開始1時間9分後 HR 121 /min。ノルアドレナリン開始。
輸血2日前 胸部CTにて、両側少 輸血開始1時間13分後 血液ガス検査にて、pH 7.523、PaO2 52.7 mmHg、PaCO2 29.4 mmHg、SaO2 91.1％(人工呼吸 FiO2 35％)。P/F比 151。
量胸水あり。腹水中等量あり。 輸血開始1時間15分後 BT 38.5℃、BP 92/39 mmHg、HR 126 /min、SpO2 96％(人工呼吸 FiO2 45％)。
輸血開始2時間後 輸血終了。
輸血前日 胸部聴診にて、異常な 輸血終了3分後 頻脈性心房細動あり。BP 57/31 mmHg。顔面紅潮あり。
し。
輸血終了16分後 メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム投与。
胸部聴診3時間32分後 血液ガス 以降頻脈継続。多量の昇圧剤使用も反応乏しい。
検査にて、pH 7.460、PaO2 71.5 輸血終了40分後 BT 37.2℃、BP 75/36 mmHg、HR 119 /min、SpO2 93％(人工呼吸 FiO2 55％)。
mmHg、PaCO2 36.5 mmHg、
輸血終了43分後 血液ガス検査にて、pH 7.509、PaO2 51.4 mmHg、PaCO2 26.8 mmHg、SaO2 90.3％(人工呼吸 FiO2 45％)。P/F比 114。
SaO2 95.9％(人工呼吸 FiO2
輸血終了1時間2分後 血液培養検査実施。
30％)。P/F比 238。
輸血終了1時間53分後 血液ガス検査にて、pH 7.455、PaO2 44.2 mmHg、PaCO2 28.3 mmHg、SaO2 82.6％(人工呼吸 FiO2 80％)。P/F比 55.2。
輸血量＋輸液量 4648 mL、尿量 輸血終了1時間56後 BT 37.6℃、BP 71/33 mmHg、HR 136 /min、SpO2 92％(人工呼吸 FiO2 100％)。
661 mL。
輸血終了2時間9分後 胸部聴診にて、両側エア入り不良。胸部X線検査にて、両側性浸潤影あり。心拡大あり(CTR 56.4％)。肺水腫。右上葉無気肺。
輸血終了2時間10分後 CVP 10 mmHg。
輸血当日
輸血終了2時間17分後 白血球数著減。敗血症性ショックと判断。
輸血前臨床的心不全なし。
輸血終了3時間13分後 血液ガス検査にて、pH 7.294、PaO2 49.4 mmHg、PaCO2 32.0 mmHg、SaO2 80.5％(人工呼吸 FiO2 100％)。P/F比 49.4。
輸血開始2時間2分前 胸部X線 輸血終了3時間17分後 BT 36.5℃、BP 90/42 mmHg、HR 124 /min、SpO2 81％（人工呼吸 FiO2 100％）。
検査にて、片側性浸潤影あり。 輸血終了4時間2分後 血液ガス検査にて、pH 7.165、PaO2 53.1 mmHg、PaCO2 42.6 mmHg、SaO2 77.4％(人工呼吸 FiO2 100％)。P/F比 53.1。
心拡大あり(CTR 56.7％)。
輸血終了5時間4分後 血液ガス検査にて、pH 7.191、PaO2 59.5 mmHg、PaCO2 45.0 mmHg、SaO2 84.4％(人工呼吸 FiO2 100％)。P/F比 59.5。
輸血開始1時間40分前 血液ガス 輸血終了6時間41分後 血液ガス検査にて、pH 7.106、PaO2 52.0 mmHg、PaCO2 48.4 mmHg、SaO2 75.2％(人工呼吸 FiO2 100％)。P/F比 52.0。
検査にて、pH 7.471、PaO2 71.8 輸血終了8時間37分後 血液ガス検査にて、pH 6.997、PaO2 48.6 mmHg、PaCO2 53.3 mmHg、SaO2 67.6％(人工呼吸 FiO2 100％)。P/F比 48.6。
mmHg、PaCO2 34.0 mmHg、
輸血終了10時間3分後 敗血症性ショックにて、患者死亡。剖検なし。副作用と死亡との関連性不明。
SaO2 95.9％(人工呼吸 FiO2
輸血量＋輸液量 5693 mL、尿量 147 mL。
35％)。P/F比 205。
輸血開始1時間20分前 BT
輸血5日後 輸血日実施の患者血液培養検査よりPseudomonas aeruginosa 、Enterobacter cloacae を同定。
37.4℃、BP 78/41 mmHg、HR 82
/min、SpO2 100％(人工呼吸
院内にて実施の当該輸血用血液のセグメントチューブの血液培養検査は陰性。
FiO2 35％)。

輸血開始1時間16分前 BT
36.7℃、BP 184/90 mmHg、HR
71/min。血液透析開始。

輸血開始10分後 寒気の訴えあり。
輸血開始1時間後 BP 178/91 mmHg、HR 63 /min。
輸血開始1時間10分後 BT 36.8℃、BP 169/86 mmHg、HR 62 /min。
輸血開始3時間後 BT 38.0℃、BP 149/87 mmHg、HR 79 /min。嘔気あり。
輸血開始3時間15分後 生理食塩液 50 mL＋メロペネム水和物 500 mg静脈内投与。
静脈内投与後、体調は少し楽になったと発言。重症感に乏しい。
輸血開始8時間後 BT 37.6℃。症状改善傾向。股が痛いとの訴えあり。両鼡径リンパ節腫脹が疑われた。
輸血翌日 BT 36.3℃。体調良好。股の痛み遺残あり。軽快。
輸血2日後 朝、BT 36.6℃。
その後、発熱なし。左大腿内側に圧痛あり。レボフロキサシン水和物 0.5 g 3回内服。
輸血11日後 左大腿部痛消失。治癒。
院内にて実施の当該製剤の患者血液培養検査は陰性。

PDI-3-22AA-22000053
00046

2022/12/13

照射洗浄赤血球液－ＬＲ（洗浄人赤血球
女
液（放射線照射））

40

血液腫瘍
血液疾患

ブドウ球菌
22/12
性菌血症

輸血開始58分前 d-クロルフェニ
ラミンマレイン酸塩＋ヒドロコル
チゾンコハク酸エステルナトリウ
ム静脈内点滴投与（前投薬）。
輸血開始38分前 BT 36.4℃、BP
90/43 mmHg、HR 93 /min。

輸血開始10分後 鼻閉感、咳嗽、咽頭部違和感あり。
輸血開始1時間27分後 発熱あり。BT 38.0℃、BP 95/53 mmHg、HR 101 /min。血液培養検査実施。アセトアミノフェン 500 mg内服。輸血中止。
輸血中止55分後 輸血再開。
輸血再開14分後 BT 37.9℃、BP 95/44 mmHg、HR 104 /min。
輸血再開2時間20分後 輸血終了。
輸血終了3時間5分後 BT 37.3℃、BP 90/55 mmHg、HR 80 /min。
輸血翌日 輸血日実施の患者血液培養検査よりStaphylococcus aureus （MRSA）を同定。

PDI-3-23AA-22000055
00001

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
照射））
2023/2/1
男
照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液
（放射線照射））

80 血液腫瘍

細菌感染

23/01

RBC輸血開始5分後 BT 36.8℃、BP 136/56 mmHg、HR 64 /min、SpO2 95％。
RBC輸血開始21分後 BT 36.8℃、BP 117/58 mmHg、HR 64 /min、SpO2 97％。
RBC輸血開始2時間10分後 BT 37.0℃、BP 131/62 mmHg、HR 63 /min、SpO2 97％。RBC輸血終了。
RBC輸血終了5分後 PC輸血開始。悪寒あり。
PC輸血開始4分後 BT 37.0℃。
輸血2日前 血液培養検査実施。
PC輸血開始20分後 BT 37.5℃、BP 124/64 mmHg、HR 65 /min、SpO2 99％。悪寒、戦慄あり。PC輸血中止。ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg静脈内投
与。
RBC輸血開始1時間10分前 BT
PC輸血中止47分後 BT 39.5℃、BP 143/52 mmHg、HR 77 /min、SpO2 97％。
36.7℃、BP 122/60 mmHg、HR
PC輸血中止50分後 BT 39.5℃。少量の下痢あり。
63 /min、SpO2 96％。
PC輸血中止1時間4分後 心肺停止を発見。瞳孔散大。胸骨圧迫開始。
PC輸血中止1時間5分後 蘇生処置希望ないことを家族に確認し、蘇生処置中止。
分化系統不明瞭な急性白血病にて、患者死亡。剖検あり（所見：多発リンパ節腫脹、うっ血）。副作用と死亡との関連性不明。
輸血9日後 輸血2日前実施の患者血液培養検査及び当該血小板製剤の血液培養検査は陰性。

輸血開始1時間55分後 輸血終了直後、悪寒・戦慄・発熱あり。BT 38.2℃、BP 142/78 mmHg、HR 109 /min、SpO2 99％。
輸血終了20分後 だるさ改善あり、輸血によるアレルギーと考えヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100 mg投与。
輸血終了2時間30分後 アレルギー症状増悪なし。帰宅。
輸血7日後 外来受診時、体調不良あり。自宅でも連日BT 38℃超えの発熱あり。
CRP 20.33、高炎症あり。
BT 39.0℃、BP 110/54 mmHg、HR 91 /min、SpO2 98％。
血液培養検査実施。
タゾバクタム/ピペラシリン水和物 18 g/日静脈内点滴投与開始。
輸血9日後 輸血7日後実施の患者血液培養検査よりProteus mirabilis を同定。
PDI-3-23AA-22000056
00002

2023/2/6

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線
女
照射））

70 血液疾患

菌血症

23/01

輸血開始前 BT 36.2℃、BP
120/67 mmHg、HR 101 /min、
SpO2 99％。

輸血10日後 BT 40.7℃、BP 124/73 mmHg、HR 107 /min、SpO2 94％。
輸血11日後 タゾバクタム/ピペラシリン水和物投与中止。
メロペネム水和物 1 g/日静脈内点滴投与開始。

重篤

輸血14日後 フィルグラスチム（遺伝子組換え） 75 μg/日皮下注射投与開始。
輸血15日後 バンコマイシン塩酸塩 1 g/日静脈内点滴投与開始。
カスポファンギン酢酸塩 50 mg/日静脈内点滴投与開始。
輸血16日後 メロペネム水和物投与中止。
輸血17日後 BT 39.5℃、BP 97/49 mmHg、HR 103 /min、SpO2 98％。
院内にて実施の当該製剤の患者血液培養検査は陰性。

3