別紙３－２

様式第３号

先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
人工呼吸管理を要する ARDS 患者に対するセボフルラン鎮静療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）

医 療
機器名

メディコノヴ アナコン 23000BZX00332000

医薬品
医療機
医薬品医療機
器法上
器法承認又は
の適応
認証上の適応
外使用
（注１）
の該当
（注
２）
本品は、麻酔薬 適応内

ァス株式会社 ダ S

イソフルラン

製造販売業者
名及び連絡先

アナコンダ

型
式

医薬品医療機器法承
認
又は
認証番号
（１６桁）

又はセボフル
神奈川県横浜

ランを気化さ

市中区南仲通

せ、人工呼吸管

3-35 横 浜 エ

理下の患者に

クセレントⅢ

投与するため

5階

に人工呼吸器

TEL:045-

に取り付けて

319-4981

使用する。ま
た、患者の呼気
の熱と水分を
捕捉し、これを
利用して吸気
ガスを加温及
び加湿する、人
工鼻としての
機能も有する。

②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）

品目名

製造販売
業者名及
び連絡先

規
格

医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）

セボフ

日 興 製 薬 吸入麻酔液 22800AMX00477

ルラン

株式会社

「ニッコ

岐 阜 県 羽 ー」

2

医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
全身麻酔

医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
適応外