参考資料２

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－５．医療と介護の連携の推進⑤

参考

訪問診療の主治医とケアマネジャーの連携強化

診療報酬改定における対応

訪問診療を提供する主治医から患者のケアマネジメントを担当する介護支援専門員への情
報提供を推進（在宅時医学総合管理料及び在宅がん医療総合診療料の要件に追加）
介護報酬改定における対応

著しい状態変化を伴う末期のがん患者については、主治の医師等の助言を得ることにより、
ケアマネジメントプロセスの簡素化を可能にするとともに、主治の医師等に対する患者の心身
の状況等の情報提供を推進
診療報酬改定における対応（通知抜粋）

介護報酬改定における対応（居宅介護支援）

〇在宅時医学総合管理料及び在宅がん医療総合診療

○ケアマネジメントプロセスの簡素化
著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者について
は、主治の医師等の助言を得ることを前提として、サービス担
当者会議の招集を不要とすること等によりケアマネジメントプ
ロセスを簡素化する。【省令改正】

料の要件（抜粋）
悪性腫瘍と診断された患者については、 医学的
に末期であると判断した段階で、当該患者を担当す
る介護支援専門員に対し、予後及び今後想定される
病状の変化、病状の変化に合わせて必要となるサー
ビス等について、適時情報提供すること。

○頻回な利用者の状態変化等の把握等に対する評価の創設
末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の同意を得た上で、
主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻
回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性
を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等
の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提
供した場合を新たに評価する。

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