糖尿病の医療体制（第８次医療計画の見直しのポイント）
概

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要

糖尿病の発症予防、治療・重症化予防、合併症の治療・重症化予防のそれぞれのステージに重点を置いた取組を
進めるとともに、他疾患で治療中の患者の血糖管理を適切に実施する体制の整備を進める。
診療科間連携及び多職種連携の取組を強化する。
糖尿病未治療者・治療中断者を減少させるための取組を強化する。
診療科間連携

合併症の治療・
重症化予防

治療中断者の減少・多職種連携

• かかりつけ医から糖尿病専門医・専門医療機関へ
かかりつけ医から糖尿病専門医・専門医療機関への紹介基準
の紹介基準等を踏まえ、診療科間連携を推進
１．血糖コントロール改善・治療調整
〇薬剤を使用しても十分な血糖コントロールが得られない場合、あるいは次第に血糖コントロール状態が悪化した場合
（血糖コントロール目標（※1）が達成できない状態が3ヵ月以上持続する場合は、生活習慣の更なる介入強化や悪性腫瘍などの
検索を含めて、紹介が望ましい）。
※１．血糖コントロール目標

かかりつけ医から糖尿病専門医・専門医療機関への紹介基準

１．血糖コントロール改善・治療調整

〇新たな治療の導入（血糖降下薬の選択など）に悩む場合。
合併症予防
血糖正常化を
治療強化が
目標
〇薬剤を使用しても十分な血糖コントロールが得られない場合、あるいは次第に血糖コントロール状態が悪化した場合
目指す際の目標
困難な際の目標
のための目標
〇内因性インスリン分泌が高度に枯渇している場合（1型糖尿病等）。
（血糖コントロール目標（※1）が達成できない状態が3ヵ月以上持続する場合は、生活習慣の更なる介入強化や悪性腫瘍などの
検索を含めて、紹介が望ましい）。
〇低血糖発作を頻回に繰り返す場合。
〇新たな治療の導入（血糖降下薬の選択など）に悩む場合。
〇妊婦へのインスリン療法を検討する場合。
〇内因性インスリン分泌が高度に枯渇している場合（1型糖尿病等）。
〇感染症が合併している場合。
〇低血糖発作を頻回に繰り返す場合。

２．教育入院

治療・重症化予防

HbA1c（％）

※１．血糖コントロール目標
6.0未満

7.0未満

8.0未満

合併症予防
血糖正常化を
治療強化が
目標
目指す際の目標
困難な際の目標
のための目標
高齢者については“高齢者糖尿病の血糖コントロール目標”を参照

7.0未満
〇妊婦へのインスリン療法を検討する場合。
〇食事・運動療法、服薬、インスリン注射、血糖自己測定など、外来で十分に指導ができない場合（特に診断直後の患者や、教育入院
高齢者については“高齢者糖尿病の血糖コントロール目標”を参照
〇感染症が合併している場合。
経験のない患者ではその可能性を考慮する）。
HbA1c（％）

6.0未満

8.0未満

２．教育入院
３．慢性合併症
〇食事・運動療法、服薬、インスリン注射、血糖自己測定など、外来で十分に指導ができない場合（特に診断直後の患者や、教育入院
〇慢性合併症（網膜症、腎症（※2）、神経障害、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患など）発症のハイリスク者（血糖・血圧・脂質・
経験のない患者ではその可能性を考慮する）。
体重等の難治例）である場合。

〇上記糖尿病合併症の発症、進展が認められる場合。
３．慢性合併症

• 就労支援（両立支援、治療継続支援）や糖尿病
性腎症重症化予防プログラムを引き続き推進
• 多職種と連携した、外来食事栄養指導、合併症
指導、透析予防指導等の強化
新型コロナウイルス感染症の
経験を踏まえた医療提供体制
• 感染症流行下等の非常時においても切れ目なく
適切な医療を受けられるような体制の整備

※2．腎機能低下やタンパク尿（アルブミン尿）がある場合は“かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準（案）”を参照のこと。
〇慢性合併症（網膜症、腎症（※2）、神経障害、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患など）発症のハイリスク者（血糖・血圧・脂質・
体重等の難治例）である場合。

４．急性合併症

発症予防

〇上記糖尿病合併症の発症、進展が認められる場合。
〇糖尿病ケトアシドーシスの場合（直ちに初期治療を開始し、同時に専門医療機関への緊急の移送を図る）。
※2．腎機能低下やタンパク尿（アルブミン尿）がある場合は“かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準（案）”を参照のこと。
〇ケトン体陰性でも高血糖（300mg/dl以上）で、高齢者などで脱水徴候が著しい場合
（高血糖高浸透圧症候群の可能性があるため速やかに紹介することが望ましい）。
４．急性合併症

発症予防・予防と医療の連携

〇糖尿病ケトアシドーシスの場合（直ちに初期治療を開始し、同時に専門医療機関への緊急の移送を図る）。
５．手術

• 特定健診・特定保健指導、健診後の適切な受診勧
５．手術
奨及び医療機関受診状況の把握を引き続き推進
〇ケトン体陰性でも高血糖（300mg/dl以上）で、高齢者などで脱水徴候が著しい場合
〇待機手術の場合（患者指導と、手術を実施する医療機関への日頃の診療状態や患者データの提供が求められる）。
（高血糖高浸透圧症候群の可能性があるため速やかに紹介することが望ましい）。
〇緊急手術の場合（手術を実施する医療機関からの情報提供の依頼について、迅速に連携をとることが求められる）。

上記基準ならびに地域の状況等を考慮し、かかりつけ医が紹介を判断し、かかりつけ医と専門医・専門医療機関で逆紹介や併診等の受診形態を検討する。

〇待機手術の場合（患者指導と、手術を実施する医療機関への日頃の診療状態や患者データの提供が求められる）。

〇緊急手術の場合（手術を実施する医療機関からの情報提供の依頼について、迅速に連携をとることが求められる）。

正しい知識の普及・啓発
• 糖尿病・合併症に関する正しい知識について、
国民・患者に分かりやすい情報発信を推進
• 糖尿病に対するスティグマの払拭

上記基準ならびに地域の状況等を考慮し、かかりつけ医が紹介を判断し、かかりつけ医と専門医・専門医療機関で逆紹介や併診等の受診形態を検討する。

他疾患治療中の
血糖管理

他疾患治療中の血糖管理
• 周術期や薬物療法、感染症等で入院中の患者の血糖管理を適切に実施する体制の整備

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