備考
１

「施設名」および「1．名称」は、指定研修機関の指定を受けようとする者の名称を記入すること。

２ 「代表者」および「５．代表者の氏名」は、学校にあっては設置者、病院にあっては開設者、法人その他の者にあっ
てはその代表者の氏名を記入すること。
３

「□また、同令別表第４備考第５号の厚生労働大臣の認定についても、あわせて申請いたします。」については、領
域別パッケージ研修を実施する場合にチェック（☑）を入れること。

４「本申請に関する問合せ窓口」は、本様式１に関する問合せに対して回答できる者を記入すること。
５「本申請に関する問合せ窓口」のメールアドレスについては、携帯電話のメールアドレスは使用しないこと。
６

本様式に定款又は寄附行為及び登記事項証明書、あるいはこれに準ずる書類を添付すること。

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