備考
１ ①に指定研修機関名を記入し、指定研修機関において新たに行おうとする特定行為研修について、③研修を行う特定行為区分数、④共通科目の定員数、⑤特定行為区分ごとの定員数を記入すること。定員数については、年度内
に同一の特定行為研修を複数回実施する場合は、1 回の定員数を記入すること。
２

「②講義、演習又は実習を行う施設名」について、指定研修機関において新たに行おうとする特定行為研修の講義、演習又は実習を行う全ての施設（指定研修機関を含む）について記入すること。

３ 患者に対する実習を行う施設については、施設ごとに、③研修を行う特定行為区分数、⑤特定行為区分ごとの定員数を記入すること。患者に対する実習を行わない施設については、②講義、演習又は実習を行う施設名のみの記入
でよいこと。
４ 記入欄が足りない場合は、行を追加して記入すること。なお複数頁にわたる場合は「（No. ）」に通し番号を記入すること。

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