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参考資料２ HIC利用規約（案） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000198094_00072.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 医療保険部会・介護保険部会 匿名医療・介護情報等の提供に関する委員会（第13回 9／20）《厚生労働省》 |
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西暦
年
月
日
利用申出者名
職名
生年月日
氏名
担当者
（署名）
取扱者
（署名）
（署名）
（署名）
（署名）
利用申出者の代表者又は管理者
職名
氏名
印
（署名）
備考
１ 利用申出者ごとに当該ページを作成すること。なお、担当者欄は、担当者が所属する
利用申出者のページにのみ記載すること。
２ 利用申出者の代表者又は管理者について、押印又は署名すること。取扱者（担当者含
む）については、署名を必須とすること。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
年
月
日
利用申出者名
職名
生年月日
氏名
担当者
（署名）
取扱者
（署名）
（署名）
（署名）
（署名）
利用申出者の代表者又は管理者
職名
氏名
印
（署名）
備考
１ 利用申出者ごとに当該ページを作成すること。なお、担当者欄は、担当者が所属する
利用申出者のページにのみ記載すること。
２ 利用申出者の代表者又は管理者について、押印又は署名すること。取扱者（担当者含
む）については、署名を必須とすること。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。