様式１における入力項目の例について
○ 退院患者調査の様式１においては、患者属性や病態等の情報の入力を求めており、身長・体重等の基
本的な情報の他、患者の状態に係る情報（ADLスコア等）や診断群分類の設定に必要な臨床情報等（脳
卒中患者の発症前Rankin Scale等）の入力を求めている。
【様式１での入力項目の例】
コード

大項目

項目名

入力条件

身長
A001010

患者プロファイル/身長･体
重

必須
体重

ADL0010 ADLスコア/入院時

入院時のADLスコア

ADL0020 ADLスコア/退院時

退院時のADLスコア

発症前 Rankin Scale
M010010 脳卒中患者/入院前

脳卒中の発症時期

M010020 脳卒中患者/退院時

退院時 modified Rankin Scale

入力内容
センチメートル単位入力
例 156
※不明の場合は「000」を入力
キログラム単位入力（小数点第一位まで）
例 52.5
※不明の場合は「000」を入力

15歳以上の場合は入
10項目の評価視点について数字10桁で記入
力する。但し、産科の
※不明の場合「9」を入力する
患者は除く。
15歳以上の場合は入
10項目の評価視点について数字10桁で記入
力する。但し、死亡退
※不明の場合「9」を入力する
院・産科の患者は除く。
発症前概ね一週間のADLを病歴等から推測して入力
0．まったく症候がない
1．明らかな障害はない：日常の勤めや活動は行える
2．軽度の障害：自分の身の回りのことは介助なしで行える
3．中等度の障害：何らかの介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える
医療資源を最も投入 4．中等度から重度の障害：歩行や身体的要求には介助が必要である
した傷病名が010020、5．重度の障害：寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする
010040～010070に定 6．死亡
義される傷病名の場 9．不明
合は入力する。
1．発症3日目以内
2．発症4日目以降7日目以内
3．発症8日目以降
4．無症候性（発症日なし）
発症前RankinScaleと同じ値より選択

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