負担割合等の相違の可能性がある場合の被保険者からの相談対応
○ オンライン資格確認結果と保険証等で負担割合等（※）が相違する事案が生じており、被保険者が支払っ
た一部負担金の割合等が誤っていたのではないか不安に感じることが懸念される。
○ 保険者がこうした被保険者からの相談を受け、速やかに本来の負担割合等を確認し、被保険者や医療機関
（※）一部負担金の負担割合及び限度額適用区分
等に伝えることとする。
対応手順

（１）被保険者は、予め設定した保険者の担当窓口に対して、医療機関等に支払った負担割合等が正しいかどうか相談。
保険者は、本人確認情報（①氏名②生年月日③被保険者番号 等）や受診日・医療機関等の名称等を聴取。
（２）保険者は、受診日における被保険者の負担割合等について、中間サーバーに登録した情報と保険者システムの
情報を確認した上で、以下の対応をとる。
①誤りがある場合（中間サーバーに登録した情報の誤り）
・中間サーバーに登録したデータを訂正。
・医療機関等に本来の負担割合等を連絡するとともに、レセプト審査の際に保険者から被保険者へ返金。
（医療機関等の理解が得られた場合は、一部負担金の過払い分について被保険者への返金を依頼。）
・医療機関等への連絡結果を踏まえ、被保険者に過払い金の返金の取扱いについて連絡。
②誤りがある場合（中間サーバーに登録した情報の誤りなし（＝レセコン表示の問題等））
・医療機関等に本来の負担割合等を連絡するとともに、一部負担金の過払い分について被保険者への返金
が必要であることを伝達。
医療機関等
被保険者(患者)
・医療機関等への連絡結果を踏まえ、被保険者に過払い金の 一 部 負 担 金 を
１ 受診・一部負担金の支払い
払 い 過 ぎ た
４ 返金（②の場合）
返金の取扱いについて連絡。
か も し れ な い
③誤りがない場合（古い保険証での受診等）
・被保険者に誤りがなかったことを伝達。

２ 誤支払いの相談
３ レセプト審査時に返金
（①の場合）

保険者

３ 負担割合等、返金の
必要性について連絡
（②の場合）

30