医療技術評価提案書（保険既収載技術用）

表紙

整理番号（６桁）
関連技術の整理番号
※事務局使用欄

提出年月日

令和５年

月

提案される医療技術名

１．申請団体
主たる申請団体名
代表者氏名
郵便番号
申請団体
所在地
事務連絡先
※必ず連絡の取れ 電話番号
る連絡先を記載す E-Mail
FAX番号
ること
担当者氏名
上記以外の申請団体名
（共同提案学会名）

２．技術担当者（提案される技術の医学的内容について連絡をすることがある。）

担当者氏名
所属施設名
診療科
役職
所属施設所在地
担当者連絡先

所属施設電話番号
E-Mail
FAX番号
※無い場合は自宅等

※

必ず全ての空欄に記載すること。記載のない欄がある場合は受け付けられない。

※ １つの申請団体が複数の提案書を提出する場合には、「提案される医療技術名」は同じにならないようにすること。類似の技術がある場合に
は、「○○術（××について）」「○○術（△△について）」などとし、区別できるように記載すること。
※

複数団体が同一技術の提案をする場合、可能な限り団体間で調整し、１つの提案書にまとめて提出すること。

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日