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○診療報酬基本問題小委員会からの報告について 総-1参考1 (8 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00227.html
出典情報 中央社会保険医療協議会 総会(第568回 11/29)《厚生労働省》
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医療技術評価提案書(保険未収載技術用)
整理番号

※事務処理用

提案される医療技術名
申請団体名
主たる診療科(1つ)
提案される医療
技術が関係する
診療科

リストから選択
リストから選択

関連する診療科(2つまで)
リストから選択

提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医
療技術の提案実績の有無

有無をリストから選択

過去に提案した年度
(複数回提案した場合は、直近の年度)
「実績あり」の
場合、右欄も記
載する

リストから選択

提案当時の医療技術名

有無をリストから選択

追加のエビデンスの有無

提案される医療技術の概要
(200字以内)

文字数:
対象疾患名

保険収載が必要な理由
(300字以内)

文字数:
【評価項目】
①提案される医療技術の対象
・疾患、病態、症状、年齢等
②提案される医療技術の内容
・方法、実施頻度、期間等
(具体的に記載する)
区分
③対象疾患に対
して現在行われ
ている医療技術
(当該医療技術
が検査等であっ
て、複数ある場
合は全て列挙す
ること)

区分をリストから選択

番号
医療技術名

既存の治療法・検査法等の内容

④有効性・効率性
・新規性、効果等について③との比較
・長期予後等のアウトカム

⑤ ④の根拠と
なる研究結果等

研究結果
エビデンスレベルをリストから選択
ガイドライン等での位置づけ

位置づけをリストから選択

年間対象患者数(人)
⑥普及性
国内年間実施回数(回)
※患者数及び実施回数の推定根拠等

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