（別添３）
令和

年

月

日

報告書（医療法広告違反関係）
都道府県知事
○○ ○○
（保健所設置市長、特別区長）

殿

住所（主たる事務所の所在地）
氏名（名称及び代表者の氏名）

１

医療機関（又は会社）等の概要
従業員数
法人（又は会社）の設立年月日（個人の場合には開設又は創業年月日）
医療法に基づく許可、届出状況

２

違反を指摘された日時、場所等

３ 媒体名及び年月日
（※指摘を受けた媒体以外の違反広告に使用した媒体名及び年月日も併せて記載）
４

指摘を受けた字句等及び適用条項

５ 違反広告を行った経緯、原因、理由等
（※医療法の認識不足、営業上の理由、管理体制の不備等、違反となった経緯、原
因、理由等を具体的かつ詳細に記載）
６ 講じた措置
（※媒体への連絡、当該広告及び原版の回収破棄等の状況を記載し、パンフレッ
ト等の場合は、回収状況、作成部数及び年月日、配布先、配布部数及び年月
日も併せて記載）
７

広告に対する反省並びに今後違反を繰り返さないための対策及び方針

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