【別紙様式１－２】リハビリテーション・栄養・口腔に係る実施計画書（施設系）
一体的計画書上の項目名

No.

大項目

中項目

小項目

1 氏名
2 生年月日
3 性別
4 サービス開始日
5 作成日
6
7 計画作成者
8
9
10 要介護度
11 日常生活自立度
12 日常生活自立度
13 本人の希望

リハビリテーション
栄養管理
口腔管理
障害高齢者
認知症高齢者
-

-

14 共通
15
16
17
18
19
20

身長
体重
BMI
栄養補給法
食事の形態
とろみ
リハビリテーションが必要
となった原因疾患
発症日・受傷日
合併症
症状

-

21
22
23

24
25
26
27
28
29 課題
30
31
32
33
34
35

対応する加算様式 （インターフェース名で表記）

-

現在の歯科受診につい かかりつけ歯科医
直近１年間の歯科受診
て
最終受診年月
義歯の使用
その他
共通
リハビリテーション・栄養・ 口腔
上記に加えた課題
食事中に安定した正しい姿勢
が自分で取れない
食事に集中することができない
食事中に傾眠や意識混濁があ
る
歯（義歯）のない状態で食事
をしている
食べ物を口腔内にため込む

36

固形の食べ物を咀しゃく中にむ
せる
37
食後、頬の内側や口腔内に残
渣がある
38
水分でむせる
39
食事中、食後に咳をすることが
ある
40
その他
41 方針・目標
共通
42
リハビリテーション・栄養・ 短期目標
43
長期目標
口腔
44
上記に加えた方針・目 歯科疾患（重症化防止、改
標
善）
45
口腔衛生（自立、介護者の
口腔清掃の技術向上、専門
職の定期的な口腔清掃等）
46
摂食嚥下等の口腔機能（維
持、改善）
47
食形態（維持、改善）
48
栄養状態（維持、改善）
49
誤嚥性肺炎の予防
50
その他
51 実施上の注意事項
52 生活指導
53 見直し・継続理由
54 評価時の状態（リハビ 評価日（年月日）
55 リテーション）
心身機能・構造
-

56
57
58

口腔衛生管理加算（様式例）
口腔衛生管理 口腔衛生管理
加算（口腔の 加算（口腔衛
健康状態の評 生の管理内
価）
容）

○

○
○
○

○
○
○
○※

○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「原因疾病」

○
○
○※

※一体的計画書上の項目「症状」に該当するインター
フェース上の項目名は以下のとおり
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 嘔気・嘔吐」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 下痢」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 便秘」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 浮腫」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 脱水」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 発熱」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 閉じこもり」

○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○※

※インターフェース上の項目名は「安定した正しい姿
勢が自分で取れない」

○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「食べ物を口腔内に
溜め込む」

○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○※

IADL（FAI合計点）

インターフェース上該当項目なし※

60
参加
61 具体的支援内容（リハ ①課題
62 ビリテーション）
63
64
65
66
②課題
67
68
69
70
71
③課題
72
73
74
75
76
④課題※
77
78
79
80
81 評価時の状態（栄
評価日（年月日）
82 養）
低栄養リスク
83
嚥下調整食の必要性
84
生活機能低下
85
3%以上の体重減少

課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
-

インターフェース上該当項目なし

86
87
88

食事摂取量（全体）％
食事摂取量（主食）％
食事摂取量（主菜/副
菜）％/%
補助食品など

食事の留意事項
薬の影響による食欲不振
本人の意欲
食欲・食事の満足感
食事に対する意識
栄養量（エネルギー/た 摂取栄養量(kg/kg)
摂取栄養量(g/kg)
んぱく質）
提供栄養量(kg/kg)
提供栄養量(g/kg)
必要栄養量(kg/kg)
必要栄養量(g/kg)
GLIM基準による評価 低栄養非該当
低栄養
栄養食事相談
食事提供量の増減
食事形態の変更
栄養補助食品の追加・ 変更
107
その他
108
総合評価
109
計画変更
110 評価時の状態（口
評価日（年月日）
111 腔）
誤嚥性肺炎の発症・既 有無
112
直近の発症年月
往
113
口腔衛生状態の問題 114
口腔機能の状態の問 題
115
歯数
116
歯の問題
117
義歯の問題
118
歯周組織、口腔粘膜 の問題
119
記入者
120
指示を行った歯科医師 名
121 具体的支援内容（口 実施日
122 腔）
記入者
123
実施頻度
124
歯科衛生士が実施した 口腔衛生等の管理
125
口腔衛生等の管理及 介護職員への技術的助言等
び介護職員への技術 の内容
126 特記事項
-

※インターフェース上の項目名は「本人・家族等の希
望」

インターフェース上該当項目なし
○
○
○

59

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103 具体的支援内容（栄
104 養）
105
106

備考

○
○

インターフェース上該当項目なし

食生活状況

リハビリテーション
口腔衛生管理 計画書
加算（歯科衛
生士が実施した
口腔衛生等の
管理）

インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし

基本動作
ADL（BI合計点）
ADL（BI各項目）

89

活動 ※課題のあるも
のにチェック

栄養・摂食嚥下 栄養ケア等計画
スクリーニング・ア 書
口腔衛生管理
セスメント・モニタ
加算
リング

※
・リハビリテーション計画書の「現在の状況」と対応
・「6分間歩行／TUG test」「MMSE／HDS-R」は
結果の値も入力

○

○
○
○
○
○※

○※

※インターフェース上はADL各項目ごとのコード値が
必要
※一体的計画書には合計点の項目しか存在しない
が、「リハビリテーション計画書」のインターフェース上は
IADL各項目ごとのコード値が必要

○※
○※
○
○
○
○※
○※
○
○
○
○※
○※
○
○
○
○※
○※
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
※インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」

※インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
※インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」

※インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
※インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」

※
No.76：インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
No.77：インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」
No.76-80：一体的様式上は存在しないが、LIFEに入力
することは可能

※インターフェース上は「3%以上の体重減少率(1ヶ
月)」、「3%以上の体重減少率(3ヶ月)」、「3%以上
の体重減少率(6ヶ月)」の３つの項目が存在する

○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「その他（補助食品
など）」

○
○※
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「薬の影響」

インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「記入日」

○
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
インターフェース上該当項目なし