【別紙様式１－３】個別機能訓練・栄養・口腔に係る実施計画書（通所系）
一体的計画書上の項目名

No.

大項目

1 氏名
2 生年月日
3 性別
4 サービス開始日
5 作成日
6
7 計画作成者
8
9
10 要介護度
11 日常生活自立度
12 本人の希望
13 共通
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
28 課題
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40 方針・目標
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51 実施上の注意事項
52 生活指導
53 見直し・継続理由
54 評価時の状態（個別
55 機能訓練）
56
57
58
59
60
61 具体的支援内容（個
62 別機能訓練）
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
71
72
73
74
75
76 評価時の状態（栄
77 養）
78
79
80

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98 具体的支援内容（栄
99 養）
100
101
102
103
104
105 評価時の状態（口
106 腔）
107
108
109
110
111
112
113 具体的支援内容（口
114 腔）
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135 特記事項

中項目

対応する加算様式 （インターフェース名で表記）

小項目

個別機能訓練
栄養管理
口腔管理
身長
体重
BMI
栄養補給法
食事の形態
とろみ
個別機能訓練が必要と なった原因疾患
発症日・受傷日
合併症
症状
-

現在の歯科受診につい かかりつけ歯科医
て
直近１年間の歯科受診
最終受診年月
義歯の使用
その他
共通
個別機能訓練・栄養・ 口腔
上記に加えた課題
食事中に安定した正しい姿勢
が自分で取れない
食事に集中することができない
食事中に傾眠や意識混濁があ
る
歯（義歯）のない状態で食事
をしている
食べ物を口腔内にため込む
固形の食べ物を咀しゃく中にむ
せる
食後、頬の内側や口腔内に残
渣がある
水分でむせる
食事中、食後に咳をすることが
ある
その他
共通
個別機能訓練・栄養・ 短期目標
口腔
長期目標
上記に加えた方針・目 歯科疾患（重症化防止、改
標
善、歯科受診）
口腔衛生（維持、改善）
摂食嚥下等の口腔機能（維
持、改善）
食形態（維持、改善）
栄養状態（維持、改善）
音声・言語機能（維持、改
善）
誤嚥性肺炎の予防
その他
評価日
ADL ※課題のある項 課題の有無
目名にチェック
自立度
IADL ※課題のある 課題の有無
自立度
項目名にチェック
基本動作 ※課題の 課題の有無
ある項目名にチェック 自立度
①プログラム内容
プログラム内容
留意点
頻度（週）
時間（分/回）
主な実施者
②プログラム内容
プログラム内容
留意点
頻度（週）
時間（分/回）
主な実施者
③プログラム内容
プログラム内容
留意点
頻度（週）
時間（分/回）
主な実施者
④プログラム内容※
プログラム内容
留意点
頻度（週）
時間（分/回）
主な実施者
評価日（年月日）
低栄養リスク
嚥下調整食の必要性 生活機能低下
3%以上の体重減少
-

食生活状況

食事摂取量（全体）％
食事摂取量（主食）％
食事摂取量（主菜/副菜）％
/%
補助食品など

食事の留意事項
薬の影響による食欲不振
本人の意欲
食欲・食事の満足感
食事に対する意識
栄養量（エネルギー/た 摂取栄養量(kg/kg)
んぱく質）
摂取栄養量(g/kg)
提供栄養量(kg/kg)
提供栄養量(g/kg)
必要栄養量(kg/kg)
必要栄養量(g/kg)
GLIM基準による評価 低栄養非該当
低栄養
栄養食事相談
食事提供量の増減
食事形態の変更
栄養補助食品の追加・ 変更
その他
総合評価
計画変更
評価日（年月日）
誤嚥性肺炎の発症・既 有無
往
直近の発症年月
口腔衛生状態の問題 口腔機能の状態の問 題
歯科受診の必要性
特記事項
記入者
サービス提供者
実施記録①
記入日
口腔清掃
口腔清掃に関する指導
摂食嚥下等の口腔機能に関す
る指導
音声・言語機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指
導
その他
実施記録②
記入日
口腔清掃
口腔清掃に関する指導
摂食嚥下等の口腔機能に関す
る指導
音声・言語機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指
導
その他
実施記録③
記入日
口腔清掃
口腔清掃に関する指導
摂食嚥下等の口腔機能に関す
る指導
音声・言語機能に関する指導
誤嚥性肺炎の予防に関する指
導
その他
-

栄養アセスメント 栄養ケア等計
口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
個別機能訓練加算
加算・栄養マネ 画書
口腔機能向上 口腔機能向上 口腔機能向上 口腔機能向上 生活機能チェック 個別機能訓練
ジメント強化加
サービスに関する サービスに関する サービスに関する サービスに関する シート
計画書
算
計画書
計画書（口腔 計画書（口腔 計画書（実施
の健康状態の評 機能改善管理 記録）
価）
計画）
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○※

備考

※インターフェース上の項目名は「病名」

○
○
○※

※一体的計画書上の項目「症状」に該当するインター
フェース上の項目名は以下のとおり
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 嘔気・嘔吐」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 下痢」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 便秘」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 浮腫」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 脱水」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 発熱」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 閉じこもり」
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし

○※

※インターフェース上の項目名は「安定した正しい姿勢
が自分で取れない」

○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「食べ物を口腔内に
溜め込む」

○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○※
○※
○※
○※
○※
○※

○※

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「作成日」
※インターフェース上の項目名は「課題有無」
※インターフェース上の項目名は「レベル」
※インターフェース上の項目名は「課題有無」
※インターフェース上の項目名は「レベル」
※インターフェース上の項目名は「課題有無」
※インターフェース上の項目名は「レベル」

※No.71-75：一体的様式上は存在しないが、
LIFE上登録することは可能

※インターフェース上は「3%以上の体重減少率(1ヶ
月)」、「3%以上の体重減少率(3ヶ月)」、「3%以上
の体重減少率(6ヶ月)」の３つの項目が存在する

○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「その他（補助食品
など）」

○
○※
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「薬の影響」

インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
インターフェース上該当項目なし※

※同一の項目はインターフェース上に存在するが、任
意項目である
※インターフェース上の項目名は「実施日」

○※
○
○
○
○
○
○
○
○
○※
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「実施日」

○
○
○
○※
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「実施年月日」

○
○
○
○※
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし

※インターフェース上の項目名は「実施年月日」