【ベンダ向け】一体的計画書 と 各加算様式との対応関係
・本表は、一体的計画書にある項目と、各加算様式の項目との対応関係を示すものである。
・各加算様式の項目は、外部インターフェース項目一覧で定義する項目名で表記している。
・一体的計画書上の項目と合致するインターフェース上の項目を「○」で示す。
なお、LIFEでは、特定の加算様式の項目から引用して三位一体帳票として出力する機能を搭載している。
出力対象となるインターフェース上の項目は、枠を水色で塗りつぶした上、「〇」と示している。
・一体的計画書の項目と各個別様式のみに存在する一部必須項目をLIFEに提出することで、個別様式上で必須のLIFE提出項目を満たす。
※一体的計画書と各個別様式のシステム必須情報との対応表は「個別様式̲必須項目対応表」シートを参照
※「評価時の状態（リハビリテーション）」の「ADL」、「IADL」については備考欄を参照
※「評価時の状態（栄養）」の「3％以上の体重減少」については備考欄を参照
【別紙様式１－１】リハビリテーション・栄養・口腔に係る実施計画書（通所系）
一体的計画書上の項目名

No.

大項目

中項目

小項目

1 氏名
2 生年月日
3 性別
4 サービス開始日
5 作成日
6
7 計画作成者
8
9
10 要介護度
11 日常生活自立度
12 日常生活自立度
13 本人の希望

リハビリテーション
栄養管理
口腔管理
障害高齢者
認知症高齢者
-

-

14 共通
15
16
17
18
19
20

身長
体重
BMI
栄養補給法
食事の形態
とろみ
リハビリテーションが必要
となった原因疾患
発症日・受傷日
合併症
症状

-

21
22
23

24
25
26
27
28
29 課題
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41 方針・目標
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52 実施上の注意事項
53 生活指導
54 見直し・継続理由
55 評価時の状態（リハビ
56 リテーション）

57
58
59

対応する加算様式 （インターフェース名で表記）

-

現在の歯科受診につい かかりつけ歯科医
直近１年間の歯科受診
て
最終受診年月
義歯の使用
その他
共通
リハビリテーション・栄養・ 口腔
上記に加えた課題
食事中に安定した正しい姿勢
が自分で取れない
食事に集中することができない
食事中に傾眠や意識混濁があ
る
歯（義歯）のない状態で食事
をしている
食べ物を口腔内にため込む
固形の食べ物を咀しゃく中にむ
せる
食後、頬の内側や口腔内に残
渣がある
水分でむせる
食事中、食後に咳をすることが
ある
その他
共通
リハビリテーション・栄養・ 短期目標
長期目標
口腔
上記に加えた方針・目 歯科疾患（重症化防止、改
標
善、歯科受診）
口腔衛生（維持、改善）
摂食嚥下等の口腔機能（維
持、改善）
食形態（維持、改善）
栄養状態（維持、改善）
音声・言語機能（維持、改
善）
誤嚥性肺炎の予防
その他
評価日
心身機能・構造
-

○
○
○※

※一体的計画書上の項目「症状」に該当するインター
フェース上の項目名は以下のとおり
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 嘔気・嘔吐」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 下痢」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 便秘」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 浮腫」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 脱水」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 発熱」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 閉じこもり」

○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○※

※インターフェース上の項目名は「安定した正しい姿
勢が自分で取れない」

○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「食べ物を口腔内に
溜め込む」

○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○※

基本動作
ADL（BI合計点）
ADL（BI各項目）

インターフェース上該当項目なし

60

IADL（FAI合計点）

インターフェース上該当項目なし※

61
参加
62 具体的支援内容（リハ ①課題
63 ビリテーション）
64
65
66
67
②課題
68
69
70
71
72
③課題
73
74
75
76
77
④課題※
78
79
80
81
82 評価時の状態（栄
評価日
83 養）
低栄養リスク
84
嚥下調整食の必要性
85
生活機能低下
86
3%以上の体重減少

課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
課題
介入方法
期間（月）
頻度（週）
時間（分/回）
-

インターフェース上該当項目なし

87
88
89

食事摂取量（全体）％
食事摂取量（主食）％
食事摂取量（主菜/副
菜）％/%
補助食品など

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104 具体的支援内容（栄
105 養）
106
107
108
109
110
111 評価時の状態（口
112 腔）
113
114
115

活動 ※課題のあるも
のにチェック

栄養・摂食嚥下 栄養ケア等計画
口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）
リハビリテーション
口腔機能向上 口腔機能向上 口腔機能向上 口腔機能向上 計画書
スクリーニング・ア 書
備考
サービスに関する サービスに関する サービスに関する サービスに関する
セスメント・モニタ
計画書
計画書（口腔 計画書（口腔 計画書（実施
リング
の健康状態の 機能改善管理 記録）
評価）
計画）
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○
○
○※
※インターフェース上の項目名は「本人・家族等の希
望」
○
○
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○※
※インターフェース上の項目名は「原因疾病」

食生活状況

食事の留意事項
薬の影響による食欲不振
本人の意欲
食欲・食事の満足感
食事に対する意識
栄養量（エネルギー/た 摂取栄養量(kg/kg)
摂取栄養量(g/kg)
んぱく質）
提供栄養量(kg/kg)
提供栄養量(g/kg)
必要栄養量(kg/kg)
必要栄養量(g/kg)
GLIM基準による評価 低栄養非該当
低栄養
栄養食事相談
食事提供量の増減
食事形態の変更
栄養補助食品の追加・ 変更
その他
総合評価
計画変更
-

評価日（年月日）
誤嚥性肺炎の発症・既 有無
直近の発症年月
往
口腔衛生状態の問題 口腔機能の状態の問 題
116
歯科受診の必要性
117
特記事項
118
記入者
119 具体的支援内容（口 サービス提供者
120 腔）
実施記録①
記入日
121
口腔清掃
122
口腔清掃に関する指導
123
摂食嚥下等の口腔機能に関
する指導
124
音声・言語機能に関する指導
125
誤嚥性肺炎の予防に関する指
導
126
その他
127
実施記録②
記入日
128
口腔清掃
129
口腔清掃に関する指導
130
摂食嚥下等の口腔機能に関
する指導
131
音声・言語機能に関する指導
132
誤嚥性肺炎の予防に関する指
導
133
その他
134
実施記録③
記入日
135
口腔清掃
136
口腔清掃に関する指導
137
摂食嚥下等の口腔機能に関
する指導
138
音声・言語機能に関する指導
139
誤嚥性肺炎の予防に関する指
導
140
その他
141 特記事項
-

○※

○
○
○
○
○※

※
・リハビリテーション計画書の「現在の状況」と対応
・「6分間歩行／TUG test」「MMSE／HDS-R」は
結果の値も入力
※リハビリテーション計画書の「現在の状況」と対応

○※

※インターフェース上はADL各項目ごとのコード値が
必要
※一体的計画書には合計点の項目しか存在しない
が、「リハビリテーション計画書」のインターフェース上は
IADL各項目ごとのコード値が必要

○※
○※
○
○
○
○※
○※
○
○
○
○※
○※
○
○
○
○※
○※
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
※インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」

※インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
※インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」

※インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
※インターフェース上の項目名は「具体的支援内容」

※
No.77：インターフェース上の項目名は「解決すべき課題」
No.78：インターフェース上の項目名は「具体的支援内
容」
No.77-81：一体的様式上は存在しないが、LIFEに入
力することは可能

※インターフェース上は「3%以上の体重減少率(1ヶ
月)」、「3%以上の体重減少率(3ヶ月)」、「3%以
上の体重減少率(6ヶ月)」の３つの項目が存在する

○
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「その他（補助食品
など）」

○
○※
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「薬の影響」

インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
インターフェース上該当項目なし※

※同一の項目はインターフェース上に存在するが、任
意項目である
※インターフェース上の項目名は「実施日」

○※
○
○
○
○
○
○
○
○
○※
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「実施年月日」

○
○
○
○※
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「実施年月日」

○
○
○
○※
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし

※インターフェース上の項目名は「実施年月日」