【別紙様式１－４】個別機能訓練・栄養・口腔に係る実施計画書（施設系）
一体的計画書上の項目名

対応する加算様式 （インターフェース名で表記）
栄養

No.

大項目

1 氏名
2 生年月日
3 性別
4 サービス開始日
5 作成日
6
7 計画作成者
8
9
10 要介護度
11 日常生活自立度
12 本人の希望
13 共通
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
28 課題
29
30
31
32
33
34

中項目

個別機能訓練
栄養管理
口腔管理
要介護度
日常生活自立度
身長
体重
BMI
栄養補給法
食事の形態
とろみ
個別機能訓練が必要
となった原因疾患
発症日・受傷日
合併症
症状

小項目

-

現在の歯科受診につい かかりつけ歯科医
直近１年間の歯科受診
て
最終受診年月
義歯の使用
その他
共通
個別機能訓練・栄養・ 口腔
上記に加えた課題
食事中に安定した正しい姿勢
が自分で取れない
食事に集中することができない
食事中に傾眠や意識混濁があ
る
歯（義歯）のない状態で食事
をしている
食べ物を口腔内にため込む

35

栄養アセスメント 栄養ケア等計画 口腔衛生管理
加算・栄養マネ 書
加算
ジメント強化加
算

○

107
108
109
110 評価時の状態（口
111 腔）
112
113
114
115
116
117
118
119

食事の留意事項
薬の影響による食欲不振
本人の意欲
食欲・食事の満足感
食事に対する意識
栄養量（エネルギー/た 摂取栄養量(kg/kg)
摂取栄養量(g/kg)
んぱく質）
提供栄養量(kg/kg)
提供栄養量(g/kg)
必要栄養量(kg/kg)
必要栄養量(g/kg)
GLIM基準による評価 低栄養非該当
低栄養
栄養食事相談
食事提供量の増減
食事形態の変更
栄養補助食品の追加・ 変更
その他
総合評価
計画変更
評価日（年月日）
誤嚥性肺炎の発症・既 有無
往
直近の発症年月
口腔衛生状態の問題 口腔機能の状態の問 題
歯数
歯の問題
義歯の問題
歯周組織、口腔粘膜 の問題
記入者

120

指示を行った歯科医 師名
121 具体的支援内容（口 実施日
122 腔）
記入者
123
124
125
126 特記事項

実施頻度
歯科衛生士が実施し 口腔衛生等の管理
た口腔衛生等の管理 介護職員への技術的助言等
及び介護職員への技 の内容

-

-

個別機能訓練
計画書

○
○

○
○

備考

○
○
○

○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「病名」

○
○
○※

※一体的計画書上の項目「症状」に該当するイン
ターフェース上の項目名は以下のとおり
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 嘔気・嘔吐」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 下痢」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 便秘」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 浮腫」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 脱水」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 発熱」
「多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）
その他 閉じこもり」

○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○※

※インターフェース上の項目名は「安定した正しい姿
勢が自分で取れない」

○
○
○
○※

○
○
○

90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103 具体的支援内容（栄
104 養）
105
106

口腔衛生管理 生活機能チェッ
加算（歯科衛 クシート
生士が実施した
口腔衛生等の
管理）

インターフェース上該当項目なし
○
○
○

86
87
88
89

個別機能訓練加算

口腔衛生管理
加算（口腔衛
生の管理内
容）

○
○

○
○
○
○
○※

食事摂取量（全体）％
食事摂取量（主食）％
食事摂取量（主菜/副
菜）％/%
補助食品など

口腔衛生管理
加算（口腔の
健康状態の評
価）

インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし

固形の食べ物を咀しゃく中にむ
せる
36
食後、頬の内側や口腔内に残
渣がある
37
水分でむせる
38
食事中、食後に咳をすることが
ある
39
その他
40 方針・目標
共通
41
個別機能訓練・栄養・ 短期目標
42
長期目標
口腔
43
上記に加えた方針・目 歯科疾患（重症化防止、改
標
善、歯科受診）
44
口腔衛生（維持、改善）
45
摂食嚥下等の口腔機能（維
持、改善）
46
食形態（維持、改善）
47
栄養状態（維持、改善）
48
音声・言語機能（維持、改
善）
49
誤嚥性肺炎の予防
50
その他
51 実施上の注意事項
52 生活指導
53 見直し・継続理由
54 評価時の状態（個別 評価日
55 機能訓練）
ADL ※課題のある項 課題の有無
56
自立度
目名にチェック
57
IADL ※課題のある 課題の有無
58
自立度
項目名にチェック
59
基本動作 ※課題の 課題の有無
60
ある項目名にチェック 自立度
61 具体的支援内容（個 ①プログラム内容
プログラム内容
62 別機能訓練）
留意点
63
頻度（週）
64
時間（分/回）
65
主な実施者
66
②プログラム内容
プログラム内容
67
留意点
68
頻度（週）
69
時間（分/回）
70
主な実施者
71
③プログラム内容
プログラム内容
72
留意点
73
頻度（週）
74
時間（分/回）
75
主な実施者
76
④プログラム内容※
プログラム内容
77
留意点
78
頻度（週）
79
時間（分/回）
80
主な実施者
81 評価時の状態（栄
評価日（年月日）
82 養）
低栄養リスク
83
嚥下調整食の必要性 84
生活機能低下
85
3%以上の体重減少 -

食生活状況

口腔衛生管理加算 様式（実施計画）

※インターフェース上の項目名は「食べ物を口腔内に
溜め込む」

○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○※
○※
○※
○※
○※
○※

○※

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「作成日」
※インターフェース上の項目名は「課題有無」
※インターフェース上の項目名は「レベル」
※インターフェース上の項目名は「課題有無」
※インターフェース上の項目名は「レベル」
※インターフェース上の項目名は「課題有無」
※インターフェース上の項目名は「レベル」

※No.76-80：一体的様式上は存在しないが、
LIFEに入力することは可能

※インターフェース上は「3%以上の体重減少率(1ヶ
月)」、「3%以上の体重減少率(3ヶ月)」、「3%以
上の体重減少率(6ヶ月)」の３つの項目が存在する

○※

※インターフェース上の項目名は「その他（補助食品
など）」

○
○※
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

※インターフェース上の項目名は「薬の影響」

インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
○
○※

※インターフェース上の項目名は「記入日」

○
○
○
○
○
○
○
○
インターフェース上該当項目なし
インターフェース上該当項目なし
○
インターフェース上該当項目なし
○
○
○
インターフェース上該当項目なし