（取り組むべき施策）
急性期から回復期及び維持期・生活期までの状態に応じたリハビリテーショ
ンの提供等の取組を進める。
脳卒中患者においては、地域の医療機関が連携し、患者の状態を踏まえた適切
な医療及び介護サービスを継続して提供できるよう、地域連携クリティカルパ
ス20も活用しつつ、急性期の病態安定後、機能回復や日常生活動作の向上を目的
とした集中的なリハビリテーションの実施が有効であると判断される患者には
速やかにリハビリテーションを開始し、回復期に切れ目なく移行できる連携体
制を構築する。また、合併症の発症等により集中的なリハビリテーションの実施
が困難な患者に対しては、どのようなリハビリテーションを含めた医療を提供
するか検討する必要がある。維持期・生活期にかけて、患者の状態に応じた、生
活機能の維持及び向上を目的とした医療、介護及び福祉に係るサービスを提供
するとともに、リハビリテーションを十分に実施できる体制を維持する。
心血管疾患患者においては、疾病管理プログラムとして、リハビリテーション
を急性期の入院中から開始し、回復期から維持期・生活期にかけても継続するこ
とが重要である。状態が安定した回復期以降には、リハビリテーションを外来や
在宅で実施することも見据えつつ、地域の医療資源を含めた社会資源を効率的
に用いて多職種が連携する体制について、その有効性も含めて検討する必要が
ある。
えん

高齢化に伴い、循環器病に嚥下機能障害や廃用症候群など、複数の合併症を認
めることが増加しており、複数の合併症に対応したリハビリテーション等を推
進することについても検討する。
⑥循環器病に関する適切な情報提供・相談支援
（現状・課題）
医療技術や情報技術が進歩し、患者の療養生活が多様化する中で、患者とその
家族が抱く、診療及び生活における疑問や、心理社会的・経済的な悩み等に対応
することが求められている。

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急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を
受ける全ての医療機関で共有して用いるもの。
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