様式７

年次報告書
報告年月日
施設番号
施設区分（区分を選択）
施設名称

書類の作成責任者の氏名及び連絡先
※実際に歯科医師臨床研修の運用に携わっている担当者(連絡がつき
やすい方)の連絡先を記入すること。

（フリガナ）
氏名
役職
連絡先電話番
E-mail

※医療機関でない研修協力施設は１〜６のみ記入すること。

1

施設名称

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

施設の所在地

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

施設の開設者の氏名

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

施設の開設者の住所

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

2

3 （法人の場合は法人名）

（法人の場合は主たる事務所

4 の所在地）

5
6

（フリガナ）
名称

〒
都道府県
所在地
電話
FAX
（フリガナ）
氏名
〒
都道府県
所在地
電話
FAX

施設の管理者の氏名

医療法に基づき届け出ている内容を記入すること。

施設のウェブサイト

歯科医師臨床研修に関する情報もしくは施設概況を掲載しているウェブサイトのアドレスを記入すること。ウェブサイトがない場合、空欄とすること。

歯科医師の員数

当該施設に勤務する歯科医師（研修歯科医は含まない）について、常に勤務する歯科医師数（常勤換算を含む）と常勤の指導歯科医数につい

（フリガナ）
氏名

て、「17 歯科医師名簿」と整合性をとり記入すること。

常に勤務する歯科医師

7

数
うち常勤の指導歯科医

8 歯科衛生士の員数
9 看護師の員数

数

名
名

常勤換算

名

常勤換算

名

「17 歯科医師名簿」の「勤務状況」欄で、「1．常に勤務する歯科医師」を選択
する人数（常勤換算を行う場合は、常勤換算した人数）を記入すること。
「17 歯科医師名簿」の「研修に関する役割等」欄で、「3．指導歯科医」を選択
する人数を記入すること。
当該施設に勤務する歯科衛生士について、常勤換算し、記入すること。
当該施設に勤務する看護師（准看護師を含む。複数診療科のある施設において
は、歯科、歯科口腔外科に勤務する者）について、常勤換算し、記入すること。

10 診療科名

医療法に基づき当該施設が標ぼうする診療科名のうち、歯科に関するものをプルダウンから選択すること。

11 病床数

施設全体の病床数
うち歯科病床数

12

歯科設備状況

床
床

医療法上の許可病床数（一般病床数）を記入すること。
歯科関連病床数を記入すること。

歯科診療台については台数を記入すること。その他の設備についてはプルダウンから【1.有 ０.無】を選択すること。

歯科診療台
ポータブルユニット
外来患者延べ数（※前年度実績）

台

申請年度の前年度中に来院した外来患者数延べ数をもととすること。
「１日平均延べ患者数」とは、年間患者延べ数÷年間診療実日数による数（少数第二位を四捨五入）とすること。

年間患者延べ数
年間診療実日数
13
１日平均患者延べ数
入院患者数（※前年度実績）

外来診療（訪問診療除く）

訪問診療

「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。入院設備がない場合は「なし」と記入するこ
と。

歯科・歯科口腔外科
年間入院患者実数