様式７

年次報告書
施設番号：
施設名称：
※以下からは協力型（Ⅰ）臨床研修施設又は協力型（Ⅱ）臨床研修施設の年次報告をする場合、研修プログラムごとに記
入又はプルダウンから選択すること。
18
19
20
21

参加する研修プログラムの名称
研修プログラム番号
参加するプログラムにお ※参加する研修プログラムにおける、本施設の役割を記入すること。
ける本施設の役割

参加する研修プログラム ※参加する研修プログラムにおける、本施設の特色を記入すること。
における本施設の特色

募集定員

研修歯科医の募集及び 募集方法
採用の方法
選考方法
（複数選択可）

22

募集及び選考の時期

研修歯科医の処遇

マッチング利用の有無

協力型(Ⅰ)・協力型(Ⅱ)・研
修協力施設における処遇の適
用

名
【１．公募 ２．その他】
その他の場合（具体的に記入す
ること）
【１．面接

２．筆記試験

３．その他】
その他の場合（具体的に記入す
ること）
募集時期
選考時期
【1.有 0.無】

頃から
頃から

１．管理型と同一の処遇とする。
２．独自の処遇とする。

「２．独自の処遇とする。」を選択した場合は、以下の欄に記入又はプルダウンから選択すること。

常勤・非常勤の別
研修手当

その他手当
勤務時間
休暇

23

時間外勤務
当直
研修歯科医の宿舎

研修歯科医のための施設内
の部屋
社会保険・労働保険

【１．常勤 ２．非常勤】
基本手当（時給換算）
賞与／年

円／時間
円

【1.有 0.無】

その他（具体的に）
基本的な勤務時間
その他（具体的に）
基本的な休暇

〜

その他（具体的に）
【1.有 0.無】
【1.有 0.無】
【1.有 0.無】
有の場合
無の場合

住宅手当／月

戸
円

【1.有 0.無】
公的医療保険
公的年金保険
労働者災害補償保険法の適用

【1.有 0.無】
国家・地方公務員災害補償法の適用 【1.有 0.無】
雇用保険
【1.有 0.無】
健康診断
年
回
健康管理
その他（具体的に）
歯科医師賠償責任保険の扱 医療機関において加入
【1.する 0.しない】
【 1.強制 0.任意】
個人加入
い
学会、研究会等への参加
【 1.可 0.否】
外部の研修活動

【1.有 0.無】
※各項目において、補足説明の必要がある場合等は、必要に応じ補足資料等を添付すること。
学会、研究会等への参加費用支給