様式７

年次報告書
施設番号：
施設名称：
17 歯科医師名簿
※当該施設に勤務し、歯科医師臨床研修に関与するすべての歯科医師について記入すること。(研修歯科医は含まないこと)
「臨床経験年数」欄には、研修歯科医の期間も含めた臨床経験年数を年単位で記入すること（１年未満の端数は切り捨て）。
「指導歯科医講習会受講歴」欄には、指導歯科医講習会の受講年、講習会名を記入すること
「プログラム責任者講習会受講の有無」欄には、プログラム責任者講習会の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。
「取得している専門医・認定医資格」欄には、日本歯科医学会専門分科会に登録されている学会の専門医・認定医資格を記入すること。
「研修に関する役割等」欄には、(１．プログラム責任者、２．副プログラム責任者、３．指導歯科医、４．研修実施責任者、５．その他）の該当する番号を記入すること。（複数選択可）
「勤務状況」欄について、自施設で定めた歯科医師の勤務時間のすべてを勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算の対象とする非常勤歯科医師の場合には１を、それ以外の場合には２を選択すること。
常に勤務する歯科医師と、常に勤務する歯科医師として常勤換算を行う歯科医師については、1週間当たり勤務する日数を記入すること。
「フォローアップ研修受講歴の有無」欄について、指導歯科医のフォローアップ研修の受講歴の有無をプルダウンから選択すること。「1.有」を選択する場合は受講年も記入すること。
欄が不足する場合は、適宜追加すること。

番号

(フリガナ）
氏 名

臨床経

指導歯科医講習会受講歴

責任者

取得している専門

験年数

（初回：受講年、講習会名）

講習会受講

医・認定医資格

の有無
例

コウセイ タロウ
厚生 太郎

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

18

年

年

○○指導歯科医講

【1．有

習会

０．無】

勤務状況

研修に関する役割等

プログラム

1.プログラム責任者

2.副プログラム責任者 1.常に勤務する
3.指導歯科医
4.研修実施責任者
5.その他

○○学会 専門医

該当番号を記入

1,3

フォローアップ研修

常に勤務する歯

歯科医師

科医師の1週間当 受講歴の有無

2.その他

たりの勤務日数

該当番号を選択

○○日

【1．有

受講年

年

０．無】

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

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年

年

年

年

年

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年

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年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年

年