様式７
※14,15,16については、単独型臨床研修施設又は管理型臨床研修施設のみ記入のこと

研修管理委員会について

【1. 文書

研修管理委員会の議事内 保存方法
容等の記録・保管

14 研修管理委員会の開催状

（前年度実績）

3. その他】

その他の場合（具体的に記入すること）

保存期間

況
研修管理委員会の出席率

2. 電子媒体

年

回

年間平均

％

年間保存

委任状出席を認めている場合は、委任
状出席を含んだ出席状況とすること。

研修管理委員会の構成員の氏名等

研修管理委員会の構成員について、氏名（フリガナ）、所属、役職等を記入すること。
※最上欄には、研修管理委員長について記入すること。

15 ※「所属」「役職」欄には、当該構成員が所属する施設の名称、役職を記入すること。

※「備考」欄には、管理者、プログラム責任者、指導歯科医、研修実施責任者、外部委員及び事務部門の責任者について、その旨を記入すること。その他の構成員については空
欄で差し支えない。
※欄が不足する場合は、適宜追加すること。

フリガナ
氏名
フリガナ
2
氏名
フリガナ
3
氏名
フリガナ
4
氏名
フリガナ
5
氏名
フリガナ
6
氏名
フリガナ
7
氏名
フリガナ
8
氏名
フリガナ
9
氏名
フリガナ
10
氏名
フリガナ
11
氏名
フリガナ
12
氏名
フリガナ
13
氏名
フリガナ
14
氏名
フリガナ
15
氏名
フリガナ
16
氏名
フリガナ
17
氏名
フリガナ
18
氏名
フリガナ
19
氏名
フリガナ
20
氏名

氏

名

所

属

役

1

職

備

考

研修管理委員長

16 管理する研修プログラム

※自施設が管理する（参加する）すべての研修プログラムについて、記入又はプルダウンから選択すること。（自施設が管理（参加）を申請中の研修プログラムも含む。また、
研修協力施設として参加している研修プログラムは除く。）
欄が不足する場合は、適宜追加すること。

研修プログラム番号
1
2
3
4
5
6
7

研修プログラム名称

施設区分
(プルダウンから選択）

自施設での研修期間 受け入れた研修歯
（〇ヶ月、○週間な 科医数（※前年度
ど）

実績）（〇名）