ちょうさひょう

かいとうほうほう

この調査票の回答方法
かいとう

１

かた

ご回答いただく方
かぎ

ほんにん

きにゅう

○できる限り、ご本人がご記入ください。
ほんにん

ぶんしょう

よ

か

むずか

ばあい

たいへん

てすう

かぞく

○ご本人が 文 章 を読むことや書くことが 難 しい場合は、大変お手数ですが、ご家族や
かいご

かた

よ

あ

がつ

にち じ て ん

だいひつ

きょうりょく

介護されている方などが読み上げたり、代筆していただくなど、ご 協 力 いただければ
さいわ

幸 いです。
かいとうほうほう

２

回答方法
れいわ

○

ねん

じょうきょう

かいとう

令和５年１０月１１日時点の 状 況 を回答してください。
くろ

○

きにゅう

黒のボールペンで記入してください。
くろ

えんぴつ

あお

黒の鉛筆または青のボールペンでもかまいません。
とく

ことわ

かぎ

すべ

かた

かいとう

○

：特に 断 りがない限り、全ての方が回答してください。

○

：
た

とくてい

かいとう

かた

やじるし

えら

ばあい

ぐたいてき

ないよう

ない

○「その他」を選んだ場合は、その具体的な内容を（
ない

※（
い

○

したが

かいとう

で特定の回答をした方のみ、矢印に 従 って回答してください。
か

ば あい

らんがい

きにゅう

）内に記入してください。

き にゅう

）内に書ききれない場合は欄外に記 入 してください。
か

ふとわくない

ばんごう

かいとう

以下のとおり、太枠内のあてはまる番号に〇をつけて回答してください。
れい

せいべつ

おし

例１：あなたの性別を教えてください。
1
2

おとこ

ばんごう

男

らん

しろ

ばあい

番号の欄が白い場合は、あてはまるものに

おんな

１つだけ○をつけてください。

女

た

3

その他

れい

どうきょ

かた

おし

例２：同居している方を教えてください。
1
2
3
れい

はいぐうしゃ

ばんごう

配偶者

2
3

すべ

場合は、あてはまるもの全てに○をつけて

きょうだい し ま い

ください。

兄 弟 姉妹
なや

びょうき

1

病気
しごと

仕事
にんげんかんけい

人間関係

ま
た
は

2
3

しろ

りょうほう

びょうき

病気
しごと

仕事
にんげんかんけい

ない

4

ばあい

白とグレーの 両 方 がある場合は、
いっぽう

どちらか一方に○をつけてください。
しろ

ばんごう

えら

ばあい

白の番号を選んだ場合は○は１つだけ、
ばんごう

えら

ばあい

人間関係

グレーの番号を選んだ場合は、あてはまる

ない

もの全てに○をつけてください。

すべ

4

ぬ

ばあい

こども

子供

例３：悩みごとはありますか？
1

らん

番号の欄がグレーで塗りつぶされている

1