と

い

ちょうさ

問1

こた

かた

この調査にお答えいただく方はどなたですか。
だいり

かた

代理の方
たいしょうしゃほんにん

かいとう

ばあい

【対 象 者 本人が回答できない場合のみ】

たいしょうしゃほんにん

対 象 者 本人

た

その他

かぞく

家族
1
たいしょうしゃ

ほんにん

など

（ホ―ムヘルパー等）

2

かいとう

ほんにん

い し

もと

3

かいとう

かいとうないよう

かぞく

しえんしゃ

かた

※ 対 象 者 ご本人が回答（ご本人の意思に基づき回答）し、回答内容を家族や支援者の方が
だいひつ

ばあい

たいしょうしゃほんにん

代筆した場合は、
「１

対 象 者 本人」に○をつけてください。

き ほ ん て き ぞくせい

基本的属性
しつもん

たいしょうしゃほんにん

さ

（これからの質問で「あなた」とは対 象 者 本人を指します。）
と

い

問２

1

おとこ

2

おんな

3
と

い

問3

おし

せいべつ

あなたの性別を教えてください。
男
女

た

その他
ねんれい

れ い わ

なんさい

ねん

がつ

にちげんざい

あなたの年齢は何歳ですか（令和５年１０月１１日現在）。
さ い

歳
と

い

問4

じ ぶ ん

1
2
と

い

問4-1

とい

問5

ばしょ

げんざい せいかつ

あなたが現在生活している場所はどこですか。（○は１つだけ）
いえ

せいかつ

自分の家で生活している

とい

ふ く し

ふく

（福祉ホーム、グループホームを含む）
し せ つ

にゅうしょ

施設に入 所 している
げ ん ざ い にゅうしょ

し せ つ

あなたが現在入所している施設はどれですか。（○は１つだけ）
にゅうしょ し せ つ

1

しょうがいしゃ し え ん し せ つ

2

特別養護老人ホーム

3

介護老人保健施設

4

びょういんとう

5

その他（

（4 ページ）へ

障害者 支援施設（ 入 所 施設）

とくべつ よ う ご ろうじん

か い ご ろうじん ほ け ん し せ つ

いりょう き か ん

りょうよう か い ご

いりょうがたしょうがいじにゅうしょ し せ つ

病 院 等の医療機関（ 療 養 介護・医療型障害児 入 所 施設 ）
た

）

2

じ

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