し せ つ

にゅうしょ

とい

かた

えら

かた

き

施設に入所している方（問４で２を選んだ方）にお聞きします。
じ た く

せいかつ

かた

とい

すす

※自宅で生活している方は問29 にお進みください。
と

い

しせつ

はい

き

ひと

だれ

問25

施設に入ると決めた人は誰ですか。（○は１つだけ）

9

1

自分が決めた

2

親が決めた

3

親以外の家族が決めた

4

2、3以外の親族が決めた

5

その他（

じ ぶ ん

き

おや

き

おや い が い

か ぞ く

い が い

き

しんぞく

き

と

い

問25-1

た

り ゆ う

）

いま

か ぞ く

かいじょ

むずか

しょうらい

ふ あ ん

し せ つ

か ぞ く

すす

3

家族に勧められて

4

住む場所がない

5

生活面で困ることがないため

6

仲間がいるので楽しく過ごすことができるため

7

常に介護が必要なため

8

医療的ケアが必要なため

9

その他（

す

ば し ょ

せい かつ めん

こま

なかま

つね

たの

か い ご

す

ひつよう

いりょうてき

ひつよう

た

はい

なんねん

げんざいにゅうしょ

しせつ

こた

・現在 入 所 の施設についてお答えください。

9

ねん み ま ん

ねん

ばあい

きにゅう

年 ・1年未満の場合は０と記入してください。
いま

はい

し せ つ

いま

しせつすう

し せ つ

せいかつ

なん

しょ

あなたが今までに入った施設は、何か所ですか。

い

問27

い

かぞ

・今の施設数も入れて数えてください。

9

しょ

か所

と

い

いま

問28

まんぞく

あなたは、今の施設での生活に満足していますか。（○は 1 つだけ）

9

まんぞく

1

とても満足している

2

満足している

3

だいたい満足している

4

ふつう

5

やや不満である

6

不満である

7

とても不満である

あんしん

将 来 が不安で、施設にいれば安心なため

あなたが今の施設に入ってから、どれくらい（何年）になりますか。

問26

と

し せ つ

なん

家族による介助が 難 しいため

2

い

き

理由は何ですか。（○は２つまで）
1

と

はい

し せ つ

あなたが施設に入ることを決めた

まんぞく

まんぞく

ふ ま ん

ふ ま ん

ふ ま ん

23

）