ちょうさひょう
かいとう

１

かいとうほうほう

この調査票の回答方法

かた

ご回答いただく方
かぎ

ほんにん

きにゅう

○できる限り、ご本人がご記入ください。
ほんにん

ぶんしょう

よ

か

むずか

ばあい

たいへん

てすう

かぞく

○ご本人が 文 章 を読むことや書くことが 難 しい場合は、大変お手数ですが、ご家族や
かいご

かた

よ

あ

だいひつ

きょうりょく

介護されている方などが読み上げたり、代筆していただくなど、ご 協 力 いただければ
さいわ

幸 いです。

２

かいとうほうほう

回答方法
れいわ

ねん

がつ

にち じ て ん

じょうきょう

かいとう

○令和５年１０月１１日時点の 状 況 をご回答ください。
くろ

きにゅう

○黒のボールペンで記入してください。
くろ

えんぴつ

あお

黒の鉛筆または青のボールペンでもかまいません。
とく

とい

○

ことわ

かぎ

すべ

かた

こた

問 ：特に 断 りがない限り、全ての方がお答えください。
とい

○

問 ：

とい

問

た

えら

ない

か

とくてい

かいとう

かた

やじるし

ばあい

ぐたいてき

ないよう

○

かいとう

ない

○「その他」を選んだ場合は、その具体的な内容を（
※（

したが

で特定の回答をした方のみ、矢印に 従 って回答してください。
ば あい

らんがい

きにゅう

）内に記入してください。

き にゅう

）内に書ききれない場合は欄外に記 入 してください。

い か

ふとわくない

ばんごう

かいとう

以下のとおり、太枠内のあてはまる番号に〇をつけて回答してください。
れい

せいべつ

おし

例１：あなたの性別を教えてください。
1
2

おとこ

ばんごう

男

らん

しろ

ばあい

番号の欄が白い場合は、あてはまるものに

おんな

１つだけ○をつけてください。

女

た

3

その他

れい

どうきょ

かた

おし

例２：同居している方を教えてください。
1
2
3
れい

はいぐうしゃ

ばんごう

配偶者

番号の欄がグレーで塗りつぶされている
ばあい

こども

きょうだい し ま い

ください。

兄 弟 姉妹
なや

例３：悩みごとはありますか？
1
2
3

すべ

場合は、あてはまるもの全てに○をつけて

子供

びょうき

1

病気
しごと

仕事
にんげんかんけい

人間関係

ま
た
は

2
3

しろ

りょうほう

びょうき

病気

いっぽう

どちらか一方に○をつけてください。

しごと

しろ

仕事

ばんごう

ない

4

ない

ばあい

ばんごう

えら

ばあい

グレーの番号を選んだ場合は、あてはまる
すべ

4

えら

白の番号を選んだ場合は○は１つだけ、

にんげんかんけい

人間関係

ばあい

白とグレーの 両 方 がある場合は、

もの全てに○をつけてください。
1