1)モニタリング等について ＜項目１：重大事象の把握と検証③＞
(3)議論の方向性
○A類型については、事象 を明確に定義(※１)して医療安全管理部門への報告を求め、
全例の検証(※２)と対策を求めてはどうか。

○B類型については、事象を明確に定義(※１)して医療安全管理部門への報告を求め、医療安全管理
委員会で発生の傾向を把握し、疑義がある場合には検証(※２)及び対策を講じることとしてはどうか。
○C類型については、医療安全管理部門への報告が望ましいことから、報告・学習の意義等に関する従業者の
認識を高めるとともに、C類型のうち特に回避可能性の高い事象については、手順見直しや職員教育等の
改善活動を継続する必要があるのではないか。
※１ A類型、B類型それぞれについて、全ての特定機能病院に共通の事象リストを設けることを想定。
※２ 検証は、医療安全管理部門と当該事象が発生した部署等が中心となって行い、その結果を医療安全管理委員会（及び定義に
応じて登録分析機関）に報告することとしてはどうか

<医療安全管理部門に報告すべき事象の類型>

死亡事例は全例報告

大
患
者
へ
の
影
響
度
小

回
避
可
能
性
の
低
い
有
害
事
象

小

B

A

患者への影響度が大きく、確実に回避する手段が普及している事象（諸外国でネバー・イベント
等として定義されている事象等）
例)誤認手術、異物遺残、ABO不適合輸血、高濃度カリウム液や抗がん剤の過量投与、投与経路間違え

患者への影響度が大きく、回避可能性は事例により異なる事象
※繰り返す場合には、構造的な背景要因が存在する可能性があるため検証を要する

C

例)ハイリスク医療における合併症（侵襲的手技の重大合併症、化学療法による有害事象での重症化等）、
医学的管理の問題（患者状態変化への対応等）、療養上の問題（転倒転落・身体拘束による重症化、自殺等）

回避可能性

大

患者への影響度が比較的小さい事象
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