質問2

質問3

あなたは現在、病院や診療所に入院中、又は、介護保険施設に入所中ですか。
1

は

2

いいえ

あ

補問3－1

眼

耳

胸
部

質問終了です。
※

介護保険施設とは、介護医療院、介護療養型医療施設、
介護老人保健施設及び介護老人福祉施設をいいます。

あなたはここ数日、病気やけがなどで体の具合の悪いところ（自覚症状）が
ありますか。
1

全
身
症
状

い

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

る

2

な

い

質問4へ

それは、どのような症状ですか。あてはまるすべての症状名の番号に
○をつけてください。その中で最も気になる症状名の番号を番号記入欄
に記入してください。

熱がある
体がだるい
眠れない
いらいらしやすい
もの忘れする
頭痛
めまい
目のかすみ
物を見づらい
耳なりがする
きこえにくい
動悸
息切れ
前胸部に痛みが
ある

呼
吸
器
系

15 せきやたんが出る
16 鼻がつまる・
鼻汁が出る
17 ゼイゼイする
18 胃のもたれ・
むねやけ

消
化
器
系

歯

皮
膚

19
20
21
22
23

下痢
便秘
食欲不振
腹痛・胃痛
痔による痛み・
出血など

24
25
26
27

歯が痛い
歯ぐきのはれ・出血
かみにくい
発疹(じんま疹・できもの
など)

筋
骨
格
系

手
足

尿
路
生
殖
器
系

損
傷

29
30
31
32
33
34
35
36

肩こり
腰痛
手足の関節が痛む
手足の動きが悪い
手足のしびれ
手足が冷える
足のむくみやだるさ
尿が出にくい・
排尿時痛い

37
38
39
40

頻尿(尿の出る回数が多い)
尿失禁(尿がもれる)
月経不順・月経痛
骨折・ねんざ・
脱きゅう

41 切り傷・やけどなどの
けが
42 その他

28 かゆみ(湿疹・水虫など)

最も気になる症状の番号記入欄

補問3－2

1
2
3
4
5

番

最も気になる症状に対して、なんらかの治療をしていますか。
あてはまるすべての番号に○をつけてください。

病院・診療所に通っている（往診、訪問診療を含む）
あんま・はり・きゅう・柔道整復師（施術所）にかかっている
売薬をのんだり、つけたりしている
それ以外の治療をしている
治療をしていない

次頁へ続きます。

- 2 -