質問6

過去１か月の間に、健康上の問題で床についたり、普段の活動ができなかっ
た（仕事・学校を休んだ、家事ができなかった等）日数はどれくらいありました
か。日数を右づめで記入してください。
1

質問7

い

2

あ

る

合計

日

あなたの現在の健康状態はいかがですか。あてはまる番号１つに○をつけて
ください。
1

質問8

な

よい

2

まあよい

3

ふつう

4

あまりよくない

5

よくない

次の(ｱ)から(ｶ)の質問について、日常生活で苦労していることについて、
６つの項目それぞれのあてはまる番号１つに○をつけてください。
苦労はあ 多少苦労 とても苦 全く出来
りません します 労します ません
眼鏡を使用しても、見えにくいといった苦労はあり

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

(ｵ) するのが難しいといった苦労はありますか。

1

2

3

4

通常の言語をつかってのコミュニケーション（たと
(ｶ) えば、人の話を理解したり、人に話を理解させるこ
となど）が難しいといった苦労はありますか。

1

2

3

4

(ｱ) ますか。

補聴器を使用しても、聴き取りにくいといった苦労

(ｲ) はありますか。

歩いたり階段を上るのが難しいといった苦労はあり

(ｳ) ますか。

思い出したり集中したりするのが難しいといった苦

(ｴ) 労はありますか。

身体を洗ったり衣服を着るような身の回りのことを

12 歳未満の方は質問終了です。12歳以上の方は続けてお答えください。

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