乳幼児に対する健康診査について（児母発第29号平成10年10月４月８日）別添５抜粋
第１次改正 平成27年９月11日 雇児母発0911第１号
第２次改正 令和元年５月９日 子母発0509第３号
第３次改正 令和元年12月25日 子母発1223第１号

①
１歳６か月児健康診査票
受診日 令和

年

身体測定
身長

月
体重

無・有（
１ 身体的発育異常
２ 精神発達障害
３ 熱性けいれん
４ 運動機能異常
５ 神経系・感覚器系の異常

６ 血液疾患
７ 皮膚疾患
８ 循環器系疾患
９ 呼吸器系疾患
10 消化器系疾患
診
察
所
見

診察日 令和

歯科所見
cm

既往症

日

11 泌尿生殖器系疾患
12 先天異常
13 生活習慣上の問題
14 情緒行動上の問題

胸囲
kg

cm

cm

ア 精神発達遅滞
イ 言語発達遅滞
ア
イ
ウ
エ
ア
イ
ア
イ
ア
イ
ア
イ
ア
イ
ウ
エ
オ
ア
イ
ウ

視覚
聴覚
てんかん性疾患
その他
貧血
その他
アトピー性皮膚炎
その他
心雑音
その他
ぜんそく性疾患
その他
腹部膨満・腹部腫瘤
そけいヘルニア
臍ヘルニア
便秘
その他
停留精巣
外性器異常
その他

ア
イ
ウ
ア
イ
ウ
エ

小食
偏食
その他
指しゃぶり
多動
不安・恐れ
その他

月

日

むし歯

）

15 その他の異常
判定
１ 異常なし ２ 既医療 ３ 要経過観察
４ 要紹介（要精密・要治療）
紹介先
診査医名

頭囲

年

歯

E

D

C

B

A

A

B

C

D

E

E

D

C

B

A

A

B

C

D

E

罹患型

O１ ・ O2 ・ A ・ B ・ C

生歯

本（未処置歯

その他（

本、処置歯

本）
）

軟組織異常

無 ・ 有

咬合異常

無 ・ 有

清掃不良

無 ・ 有

その他口腔所見の異常

無 ・ 有

生活習慣等
・間食の時間

決めている・決めていない

・母乳

飲んでいない・飲んでいる

判定
１ 問題なし ２ 要指導 ３ 要経過観察 ４ 要治療
診査歯科医名
育児環境等

ア 生活リズム
イ 母の心身状態
ウ その他

心配事

無・有（

栄養

良・要指導

）

子育て支援の必要性の判定
１ 特に問題なし

２ 保健師による支援が必要

３ その他の支援が必要（

）

判定者

記事（精密健診の結果等）

５