【別紙１】
新型コロナワクチン接種後のアナフィラキシー疑いとして製造販売業者から報告された事例の一覧
（スパイクバックス筋注、モデルナ・ジャパン株式会社）
（令和3年5月22日から令和4年7月10日までの報告分）
※評価記号
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったことが否定できない症例
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったとは認められない症例
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」
情報が十分でない、使用目的又は方法が適正でない等のためワクチン接種と事象発現との因果関係の評価ができない症例
注：「No」は、全新型コロナワクチンに係る副反応疑い報告（製造販売業者からの報告）の通番。

$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

2022年7月10日現在
製造販売業者

ロット番号

接種回
数

喘息;
20128 65歳 女性

2021/06/01

2021/06/01

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1回目

20133 82歳 女性

2021/06/11

2021/06/11

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1回目

糖尿病;
膵癌
喘息;
心障害;
高血圧
ワクチンアレルギー;

20134 65歳 男性

2021/06/11

2021/06/11

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1回目

20143 48歳 男性

2021/06/14

2021/06/14

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

症状名（PT名）

基礎疾患等

肺手術;
脳梗塞
アナフィラキシー反応

アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分類レ
ベル

専門家の意見

2021/06/02

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/11

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

2021/06/11

回復

アナフィラキシー様反応

γ

5

未記入

不明

アナフィラキシー様反応

γ

4

2021/06/13

回復

アナフィラキシー反応

α

2

2021/06/19

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/21

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/19

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/18

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/15

回復

アナフィラキシー反応

γ

5

迷走神経反射と思われる。

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

5

頻脈と咳のみ。

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/26

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/09

回復

アナフィラキシー反応

γ

5

2021/06/26

回復

アナフィラキシー反応

γ

5

2021/06/22

回復

アナフィラキシー反応

γ

5

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/27

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/29

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/01

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/04

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/05

回復

アナフィラキシー様反応

α

1

2021/06/30

回復

アナフィラキシーショック

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/02

回復

2021/07/02

回復

アナフィラキシー様反応

α

2

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/02

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/01

回復

アナフィラキシー反応

α

2

2021/07/07

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/06/30

回復

アナフィラキシー反応

α

1

2021/07/05

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/07

回復

アナフィラキシー反応

α

2

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

5

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/07

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

アナフィラキシー反応;
ダニアレルギー;
動物アレルギー;
喘息;
20145 30歳 女性

2021/06/11

2021/06/11

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

季節性アレルギー;
植物アレルギー;

アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）

注意欠如・多動性障害;
起立性低血圧;
過敏性腸症候群
光線過敏性反応;
20160 55歳 女性

2021/06/18

2021/06/18

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

化学物質アレルギー;

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

寒冷蕁麻疹;

応）

循環器、呼吸器症状の記載なし。

食物アレルギー
20161 18歳 女性

2021/06/21

2021/06/21

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002185

1回目

アトピー性皮膚炎

20162 56歳 女性

2021/06/19

2021/06/19

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1回目

報告なし

応）

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

20172 44歳 男性

2021/06/15

2021/06/15

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

アトピー性皮膚炎

20173 30歳 女性

2021/06/11

2021/06/11

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

ダニアレルギー

20174 35歳 女性

2021/06/24

2021/06/24

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1回目

報告なし

20175 18歳 女性

2021/06/26

2021/06/26

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

食物アレルギー

20176 45歳 女性

2021/06/09

2021/06/09

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

リンパ腫

20177 51歳 女性

2021/06/26

2021/06/26

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

報告なし

20178 18歳 女性

2021/06/21

2021/06/21

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002185

1回目

アトピー性皮膚炎

20189 33歳 女性

2021/06/24

2021/06/24

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002540

1回目

潰瘍性大腸炎

20197 34歳 女性

2021/06/27

2021/06/27

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002539

1回目

報告なし

20231 44歳 女性

2021/06/29

2021/06/29

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002180

1回目

うつ病

20235 54歳 女性

2021/06/30

2021/06/30

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002181

1回目

20243 27歳 男性

2021/06/30

2021/06/30

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

20250 36歳 女性

2021/07/04

2021/07/04

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002337

1回目

報告なし

20251 24歳 女性

2021/07/05

2021/07/05

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002618

1回目

報告なし

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

2021/07/05

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002185

2回目

応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反

食物アレルギー

応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）

皮膚症状、循環器症状の記載なし。
ふらつき、手足のしびれ、めまいという
記載しかない。
非進行性。呼吸器症状のみ。
頻呼吸、血中酸素飽和濃度低下以外が不
明。

皮膚症状、循環器症状が不明

アナフィラキシー（アナフィラキシー様
喘息;

反応）

高脂血症

アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）

2021/06/30

2021/06/30

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

20265 20歳 女性

2021/07/03

2021/07/03

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002337

1回目

報告なし

20271 45歳 男性

2021/07/02

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002618

1回目

報告なし

20272 55歳 女性

2021/07/02

2021/07/04

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002617

1回目

蕁麻疹

20275 21歳 女性

2021/07/02

2021/07/02

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002337

1回目

喘息

20280 58歳 女性

2021/07/03

2021/07/03

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002185

1回目

過敏症

2021/07/02

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

化学物質アレルギー;

20264 43歳 女性

2021/07/02

応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反

2021/06/18

2021/07/05

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

筋骨格硬直

2021/06/18

2021

応）

異物感;

20163 40歳 男性

20262 66歳 女性

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

アナフィラキシー（アナフィラキシー
ショック）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）
歯痛（歯痛）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）

何も情報がなく判定困難。

呼吸困難感と両手の腫れ・掻痒感以外の
情報がない。

化学物質アレルギー;
喘息;
20281 21歳 女性

2021/06/30

2021/06/30

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002539

1回目

季節性アレルギー;
易刺激性;

アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）

呼吸器Major（上気道の腫脹）+消化器
Minor（吐き気）と判断した。

食物アレルギー
20284 26歳 女性

20285 35歳

2021/07/07

2021/07/09

2021/07/07

2021/07/09

2021/07/07
20294 62歳 男性

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002337

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002619

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3003189

1回目

-28 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

2021/07/07
2021/08/04

報告なし

報告なし

2021/06/30

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002617

1回目

報告なし

20296 22歳 女性

2021/07/05

2021/07/05

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002619

1回目

報告なし

20297 35歳 男性

2021/07/07

2021/07/07

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002337

1回目

報告なし

20298 28歳 女性

2021/07/02

2021/07/06

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002540

1回目

報告なし

20299 19歳 女性

2021/07/02

2021/07/02

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002337

1回目

報告なし

20314 27歳 男性

2021/07/07

2021/07/07

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

20318 69歳 女性

2021/06/30

2021/07/07

7 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

20319 55歳 女性

2021/07/08

2021/07/08

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002915

1回目

日光蕁麻疹

20320 19歳 男性

2021/07/08

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

応）
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）

アトピー性皮膚炎;

アナフィラキシー（アナフィラキシー様

食物アレルギー

反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反
応）
意識消失（意識消失）

20322 53歳 男性

2021/07/05

2021/07/06

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

20330 22歳 男性

2021/07/08

2021/07/08

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002185

1回目

20337 19歳 女性

2021/07/09

2021/07/09

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3003190

1回目

20338 41歳 女性

2021/07/05

2021/07/05

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002539

1回目

アナフィラキシーと判断した具体的な症
状が不明であり、また具体的な判断デー
タもないため評価不能です。

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

応）

2021/06/30

2021/07/08

応）

アナフィラキシー（アナフィラキシー反
報告なし

20295 43歳 女性

2021/07/08

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

ダニアレルギー;

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

食物アレルギー

応）

蕁麻疹

応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反

食物アレルギー

応）

無菌性髄膜炎;
過敏症

未回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/11

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

軽快

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

2021/07/05

回復

アナフィラキシー様反応

γ

4

です。

呼吸器系症状の記載がないため評価不能
です。

呼吸器系症状に客観的な評価記述がな
く、また循環器系、皮膚症状の記載がな
いため評価不能です。

アナフィラキシー（アナフィラキシー反

化学物質アレルギー;
化学物質アレルギー;

未記入

呼吸器系症状の記載がないため評価不能

アナフィラキシー（アナフィラキシー様
反応）

11

備考