資料２（別紙１－５）
事業所名

ID

職員 ID

職員 調査票

都市部、離島や中山間地域などにおける令和３年度介護報酬改定等による措置の検証、
地域の実情に応じた必要な方策、サービス提供のあり方の検討に関する調査研究事業

「令和３年度介護報酬改定等に関する職員の実態調査」
～ （看護）小規模多機能型居宅介護における令和 3 年度介護報酬改定の影響等に関する実態調査 ～
※この調査票は、定員の変更を行った事業所の職員の方に勤務状況の変化についてお尋ねするものです。
※ご回答の際は、当てはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（

）内には、具体的な

内容をご記入ください。
※ご回答後は、令和○年○月○日までにご返送ください。

０

最初に、あなた（ご回答者）ご自身についてお伺いします。

勤務形態

１．常勤

２．非常勤

保有資格

１．初任者研修修了

２．実務者研修修了

３．生活援助従事者研修修了

４．旧ヘルパー２級

５．旧ヘルパー１級

６．介護福祉士

７．社会福祉士・精神保健福祉士

８．介護支援専門員

９．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

１０．看護師・准看護師 １１．その他（
経験年数

１

）

介護（看護）業務全体としての経験年数

（

）年

その内、現在の事業所での経験年数

（

）年

勤務されている事業所は、令和○年○月に定員を○人から○人に変更しました。
その前後の勤務状況についてお伺いします。

問１

令和○年○月以降、あなたの勤務日数等に変化がありましたか。
変更があった場合は、その状況についてお伺いします。

１．勤務日数等に変更は無い
２．勤務日数等に変更があった
変更があったサービス

①訪問サービス

（あてはまるもの全てに○）

具体的に（自由記載）
例：週 2 日、1 日 3 時間から
週４日、1 日 3 時間となった。

-21-

②通いサービス

③宿泊サービス