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別紙４ (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00041.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第107回 2／4）《厚生労働省》 |
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先進医療Ａ評価用紙（第 1-2 号）
当該技術の医療機関の要件（案）
評価者
構成員： 佐藤
典宏
先生
先進医療名： 強拡大顕微鏡による形態良好精子の選別：Intracytoplasmic Morphologically selected
Sperm Injection（IMSI）
適応症：顕微授精を受ける不妊症患者
Ⅰ．実施責任医師の要件
診療科
要（ ）・不要
資格
要（ ）・不要
当該診療科の経験年数
要（ ）年以上・不要
当該技術の経験年数
要（ ）年以上・不要
当該技術の経験症例数 注 1）
実施者［術者］として （
）例以上・不要
［それに加え、助手又は術者として （
）例以上・不要］
その他（上記以外の要件）
Ⅱ．医療機関の要件
診療科
要（ ）
・不要
実施診療科の医師数 注 2）
要・不要
具体的内容：
他診療科の医師数 注 2）
要・不要
具体的内容：
その他医療従事者の配置
要（ ）・不要
（薬剤師、臨床工学技士等）
病床数
要（
床以上）
・不要
看護配置
要（
対１看護以上）・不要
当直体制
要（
）
・不要
緊急手術の実施体制
要・不要
院内検査（24 時間実施体制）
要・不要
他の医療機関との連携体制
要・不要
（患者容態急変時等）
連携の具体的内容：
医療機器の保守管理体制
要・不要
倫理委員会による審査体制
要・不要
審査開催の条件：
医療安全管理委員会の設置
要・不要
医療機関としての当該技術の実施症例数
要（
症例以上）
・不要
その他（上記以外の要件、例；遺伝ｶｳﾝ
ｾﾘﾝｸﾞの実施体制が必要 等）
Ⅲ．その他の要件
頻回の実績報告
要（
月間又は
症例までは、毎月報告）・不要
その他（上記以外の要件）
注 1）当該技術の経験症例数について、実施者［術者］としての経験症例を求める場合には、
「実施者［術者］とし
て
（
）例以上・不要」の欄を記載すること。
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当該技術の医療機関の要件（案）
評価者
構成員： 佐藤
典宏
先生
先進医療名： 強拡大顕微鏡による形態良好精子の選別：Intracytoplasmic Morphologically selected
Sperm Injection（IMSI）
適応症：顕微授精を受ける不妊症患者
Ⅰ．実施責任医師の要件
診療科
要（ ）・不要
資格
要（ ）・不要
当該診療科の経験年数
要（ ）年以上・不要
当該技術の経験年数
要（ ）年以上・不要
当該技術の経験症例数 注 1）
実施者［術者］として （
）例以上・不要
［それに加え、助手又は術者として （
）例以上・不要］
その他（上記以外の要件）
Ⅱ．医療機関の要件
診療科
要（ ）
・不要
実施診療科の医師数 注 2）
要・不要
具体的内容：
他診療科の医師数 注 2）
要・不要
具体的内容：
その他医療従事者の配置
要（ ）・不要
（薬剤師、臨床工学技士等）
病床数
要（
床以上）
・不要
看護配置
要（
対１看護以上）・不要
当直体制
要（
）
・不要
緊急手術の実施体制
要・不要
院内検査（24 時間実施体制）
要・不要
他の医療機関との連携体制
要・不要
（患者容態急変時等）
連携の具体的内容：
医療機器の保守管理体制
要・不要
倫理委員会による審査体制
要・不要
審査開催の条件：
医療安全管理委員会の設置
要・不要
医療機関としての当該技術の実施症例数
要（
症例以上）
・不要
その他（上記以外の要件、例；遺伝ｶｳﾝ
ｾﾘﾝｸﾞの実施体制が必要 等）
Ⅲ．その他の要件
頻回の実績報告
要（
月間又は
症例までは、毎月報告）・不要
その他（上記以外の要件）
注 1）当該技術の経験症例数について、実施者［術者］としての経験症例を求める場合には、
「実施者［術者］とし
て
（
）例以上・不要」の欄を記載すること。
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