関する患者の不安や家族の負担への懸念が挙げられる18。こうした不安や負担の軽
減が、在宅での療養を継続するための重要な課題である。
そのため、24 時間いつでも往診や訪問看護の対応が可能な連携体制や、入院医療
機関における円滑な受入れといった後方支援体制の構築が求められている。
(4) 在宅での看取り
55％の国民が、治る見込みがない病気になった場合に、自宅で最期を迎えること
を望んでいるが 18、場所別の死亡率をみると、医療機関での死亡率が 77％となって
いる 1。患者や家族の QOL の維持向上を図りつつ療養生活を支えるとともに、患者
や家族が希望した場合には、自宅で最期を迎えることを可能にする医療及び介護体
制の構築が求められている。
また、高齢化の進展に伴い、介護施設等で最期を迎える者が増えていることから、
在宅医療に係る機関が介護施設等による看取りを必要に応じて支援することが求め
られる。
第２ 医療体制の構築に必要な事項
１ 目指すべき方向
前記「第１ 在宅医療の現状」を踏まえ、個々の役割や医療機能、それを満たす各
関係機関、さらにそれら関係機関相互の連携により、在宅医療が円滑に提供される体
制を構築する。
(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制
① 入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施
(2) 日常の療養支援が可能な体制
① 多職種協働により患者やその家族の生活を支える観点からの医療の提供
② 緩和ケアの提供
③ 家族への支援
(3) 急変時の対応が可能な体制
① 患者の病状急変時における往診や訪問看護の体制及び入院病床の確保
(4) 患者が望む場所での看取りが可能な体制
① 住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施
また、上記(1)から(4)の体制を構築するにあたり、地域における多職種連携を図り
ながら、24 時間体制で在宅医療が提供されることが重要である。こうした観点から、
在宅医療において積極的役割を担う医療機関や在宅医療に必要な連携を担う拠点を医
療計画に位置付けていくことが望まれる。
２

各医療機能と連携
前記「１ 目指すべき方向」を踏まえ、在宅医療の提供体制に求められる医療機能
を下記(1)から(4)に示す。都道府県は、各医療機能の内容（目標、関係機関等に求め
られる事項等）について、地域の実情に応じて柔軟に設定する。
(1) 円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制【退院支援】
① 目標
・ 入院医療機関と、在宅医療に係る機関の円滑な連携により、切れ目のない継
続的な医療体制を確保すること

18

内閣府「高齢者の健康に関する意識調査」
（平成 24 年）

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